środa, 17 maja 2017

Rozpoznanie zgonu - elementy badania klinicznego.

"Śmierć człowieka jest powszechnie uznawana za smutną i nieprzyjemną okoliczność, przede wszystkim dla ludzi, czego przyczyną jest zazwyczaj zerwanie więzi towarzyskiej i rodzinnej ze zmarłym lub uczucie skierowane do niej.

Zwykle dokładny czas śmierci trudno przewidzieć. Są jednak sytuacje gdy śmierć pacjenta jest zdarzeniem przewidywalnym i oczekiwanym np: u chorego w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej.

Stwierdzenie zgonu niesie za sobą poważne konsekwencje medycznoprawne, a także obowiązki. Podejście i sposób postępowania powinny być zawsze nacechowane profesjonalizmem. Nawet gdy zgon wydaje się oczywisty, należy przeprowadzić starannie pełne badanie fizykalne. O błędne rozpoznanie szczególnie łatwo w sytuacji gdy dochodzi do znacznego spowolnienia funkcji życiowych i procesów metabolicznych.


Stany które mogą "imitować" śmierć.

- Hipotermia
- Przedawkowanie
- Opiaty
- Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
- Barbiturany
- Alkohol
- Środki znieczulające
- Podtopienie, zanurzenie w zimnej wodzie
- Głęboka hipotermia
- Ciężka encefalopatia wątrobowa
- Śpiączka hipometaboliczna
- Ciężki stan katatoniczny

Kolejność badania:

- badaj obecność tętna na tętnicy szyjnej lub udowej przez co najmniej 1 minutę.
- słuchaj tonów serca nad koniuszkiem serca przez co najmniej 1 minutę.
- cały czas obserwuj czy występują ruchy klatki piersiowej
- słuchaj szmerów oddechowych przez 3 minuty
- oceń występowanie jakichkolwiek spontanicznych ruchów w czasie badania
- sprawdź reakcje ruchową na ucisk w okolicy nadoczodołowej
- unieść obie powieki równocześnie oceń oddzielnie reakcję źrenic na światło, sprawdź czy obie są nieruchome, niereagujące
- sprawdź odruch rogówkowy powinien być nieobecny

Do innych objawów towarzyszących śmierci należą: nienaturalna bladość, zwłaszcza twarzy i ust, rozluźnienie mięśni mimicznych powiązane z opadaniem żuchwy i nieruchomymi otwartymi oczami.

Pośmiertne zmiany oczne obejmują zmętnienie rogówki, zmniejszone napięcie gałek ocznych, a w badaniu dna oka widoczna jest segmentacja krwi zalegających w żyłach siatkówki. Objaw taki nazywa się składem kolejowym lub sznurem samochodów. Żaden z tych objawów samodzielnie nie może być traktowany jako wyznacznik zgonu. Pozostałe zmiany pośmiertne rozwijają się w czasie.


Do potwierdzenia oceny fizykalnej można wykorzystać badania dodatkowe : Zapis EKG (W razie asystolii (prawie płaska linia EKG) sprawdź poprawność podłączenia defibrylatora (kardiomonitora), ustawienie wzmocnienia sygnału (gain) i zapis z innego odprowadzenia (protokół potwierdzenia asystolii). Brak przepływu krwi w tętnicach przy inwazyjnym pomiarze ciśnienia, nieobecność czynności skurczowej w echokardiografii.

Zmiany pośmiertne: 

- Oziębienie pośmiertne jego szybkość zależy od : (temperatury ciała przed śmiercią gorączka/hipotermia, obecności ubrania/okrycia, temperatury otoczenia i ruchu powietrza, powierzchni ciała)

- Plamy opadowe: (fioletowe/sine zabarwienie skóry w najniżej położonych częściach ciała, które rozwija się w ciągu 20-30 minut od śmierci. Plamy są w pełni wykształcone po około 12 godzinach.

źródło: http://img.zwbk.org/baike/bpic/2011/10/12/20111012112930512_9275.jpg

- Stężenie pośmiertne: ( Uogólnione zesztywnienie mięśni gładkich i prążkowanych, rozpoczynające się i ustępujące w różnym czasie. Zwykle stężenie rozwija się w ciągu 6-12 godzin)

- Gnicie: ( proces rozpadu tkanek miękkich wywołany przez enzymy i bakterie które za życia bytują w przewodzie pokarmowym, na skórze i w drogach oddechowych. O szybkości procesu decyduje budowa ciała, obecność procesów chorobowych przed śmiercią, warunki środowiska takie jak temperatura i wilgotność. Gdy zwłoki przybywają w środowisku suchym i przewiewnym, przy odpowiednio wysokiej temp może dojść do mumifikacji,)"

Reakcja źrenic na światło:


Odruch rogówkowy:



Medycyna sądowa - czas zgonu:

Plamy opadowe:

• 0,5-1 h – zaczynają pojawiać się; plamiste
• 1-2 h – zaczynają się zlewać, znikają natychmiast po lekkim ucisku i powracają niemal natychmiast lub po 15-20 sek.; bardzo szybka przemieszczalność (do kilku min.)
• 2-4 h – wyraźnie zlewające się; znikają natychmiast po lekkim ucisku i powracają po 30-60 sek.; szybka przemieszczalność
• 4-6 h – niemal jednolite; znikają niemal natychmiast po lekkim ucisku i powracają po 1-1,5 min.; przemieszczalność przedłużona
• 6-8 h – jednolite, w pełni rozwinięte; znikają po lekkim ucisku i powracają po 1,5-2,5 min.; przemieszczalność przedłużona ale jeszcze całkowita
• 8-10 h – znikają po średnio silnym ucisku i powracają po 2-4 min.; przemieszczalność częściowa (przemieszczalność częściowa utrzymuje się do kilkunastu-kilkudziesięciu godzin /nawet 70 h/)
• 10-12 h – znikają po silnym ucisku i powracają po 2-5 min.
• 12-16 h – znikają po silnym ucisku i powracają po 5-10 min.
• 16-20 h – znikają lub bledną po silnym i przedłużonym ucisku i powracają po kilkunastu min.
• 20-32 h – znikają lub bledną po silnym ucisku palcem lub po ucisku pęsetą i powracają (zwykle częściowo) po kilkunastu (lub więcej) min.

Stężenie pośmiertne:

• żuchwa, kark, ręce, stopy – 2-4 h
• wszystkie grupy mięśniowe – 6-12 h
• w pełni rozwinięte – 12-24 h
• powrót po przełamaniu – 8-10 h
• zaczynające się ustępowanie – 2-3 dni
• całkowite ustąpienie – 3-4 dni
• całkowite ustąpienie u małych dzieci – 2 dni

Oziębienie ciała:

• okolice odkryte – 1-2 h
• okolice osłonięte – 4-5 h
• wyrównanie temperatury ciała z temperaturą otoczenia – 24-48 h

Wysychanie rogówki:

• oko otwarte – 1 h
• oko zamknięte – 24 h

wałek miotoniczny z m. dwugłowego ramienia – do 3 h
wałek miotoniczny z m. czworogłowego uda – do 6 h (do 2 h fala skurczowa)

Gnicie :

• zazielenienie powłok brzucha – 1-2 dni
• później zazielenienie powłok głowy, szyi i barków, smugi dyfuzyjne oraz rozedma gnilna powłok twarzy
• później obrzęk gnilny całego ciała, pęcherze gnilne i spełzanie naskórka – 2,5-3 dni zeszkieletowanie – zwłoki pogrzebane
• rozpad tkanek miękkich – po 3-5 latach
• całokwite zeszkieletowanie (ścięgna, więzadła, chrząstki) – po 5-10 latach
• kości (długie) tłuste z resztkami chrząstek – po 10-15 latach
• kości (długie) suche, całkowicie pozbawione tłuszczu – po 50 latach
• kości (długie) kruche, łamliwe, zerodowane – po 100 latach
• całkowite zeszkieletowanie na wolnym powietrzu – po 1,5-2 latach
• rozpad kości na wolnym powietrzu – po 10-15 lat
• larwy much mogą zniszczyć tkanki miękkie nawet w ciągu 2-4 tyg. mumifikacja –
• po około 1 roku (wyjątkowo kilka miesięcy)
• małe dzieci po kilku tygodniach (wyjątkowo po kilkunastu dniach) saponifikacja
• tkanka podskórna – początek przemian 1-2 miesiące (przy wysokiej temperaturze 2-3 tygodnie); zakończenie przemian 2-4 miesiące
• mięśnie – początek przemian 3-4 miesiące
• całkowita – kilka lat (minimum 1 rok)
• całkowita małych dzieci po kilku miesiącach

Zaprzestanie resuscytacji i rozpoznanie śmierci. 

"Jeżeli próby przywrócenia spontanicznego krążenia nie powiodły się, kierownik zespołu resuscytacyjnego powinien przedyskutować z zespołem zaprzestanie RKO. Decyzja o przerwaniu RKO wymaga klinicznego osądu i uważnej oceny szans na osiągnięcie ROSC.

Po zakończeniu RKO obserwuj pacjenta przez minimum pięć minut zanim potwierdzisz zgon. Brak mechanicznej czynności serca zwykle jest potwierdzany przez współwystępowanie poniższych elementów:

- brak wyczuwalnego centralnego tętna
- brak tonów serca podczas osłuchiwania

Jeden lub więcej z poniższych może uzupełnić te kryteria:

- asystolia w ciągłym zapisie EKG

- brak pulsacyjnego przepływu w bezpośrednim, krwawym pomiarze ciśnienia.

- brak czynności skurczowej w badaniu echokardiograficznym

Powrót jakiejkolwiek aktywności układu oddechowego lub krążeniowego podczas tego okresu obserwacji powinien skłonić do jej wydłużenia o kolejne pięć minut od tego momentu.

Po pięciu nieprzerwanych minutach zatrzymania oddechu i krążenia powinno się potwierdzić brak odruchu źrenic na światło,  brak odruchu rogówkowego i brak jakiejkolwiek reakcji ruchowej na ucisk okolicy nadoczodołowej.

Zanotowany czas zgonu jest czasem w którym zostały spełnione te kryteria.

źródło/przypis: Zaawansowane zabiegu resuscytacyjne (ALS 2015)

Zacytowany fragment to tylko cząstka świetnego materiału dotyczącego badania klinicznego znajdującego się w publikacji "Badanie kliniczne - Macleod"

Umiejętność przeprowadzenia wywiadu i badania fizykalnego w warunkach przedszpitalnych ma kluczowe znaczenie w dalszym postępowaniu z pacjentem.Obecne wydanie składa się z trzech części: w części 1 omówiono szczegółowo zasady zbierania wywiadu oraz ogólnego badania fizykalnego, w części 2 objawy podmiotowe i przedmiotowe stwierdzane w badaniu poszczególnych układów, a w części 3 szczególnie sytuacje kliniczne.



Wydanie zawiera wiele nowych rycin, dużo też zostało uaktualnionych. Rysunki ilustrują anatomię powierzchni ciała i techniki badań, a ponad 330 zdjęć przedstawia prawidłowe i nieprawidłowe obrazy kliniczne. Czytelnik tej książki ma również internetowy dostęp do filmów przedstawiających metody przeprowadzania najważniejszych badań klinicznych.

Kup książkę: https://edraurban.pl/ksiazka_medyczna/macleod-badanie-kliniczne

Spis Treści:

https://edraurban.pl/ssl/book-sample-file/macleod-badanie-kliniczne/pdf/macleod_badania_kliniczne1.pdf

wtorek, 9 maja 2017

Terroryzm jako zjawisko, które konfrontuje cywilne służby ratownicze z medycyną pola walki.

"Terroryzm jest zjawiskiem, które konfrontuje cywilne służby ratownicze z medycyną pola walki w warunkach zdarzenia masowego. To chyba najbardziej właściwe określenie istoty zagrożenia, z jakim mogą mierzyć się zespoły ratownictwa medycznego, ośrodki koordynujące ich pracę oraz szpitale w przypadku zaistnienia terroru.

Problem polega na konieczności zrozumienia tego że w przypadku ataku terrorystycznego nie realizujemy zwykłego scenariusza właściwego zdarzeniom masowym. Inna jest praca na miejscu incydentu, inne zasady współdziałania oraz rola i priorytety służb, inna jest wreszcie sama medycyna.

Miarą sukcesu nie będzie więc liczba zespołów ratowniczych użytych w czasie operacji, lecz liczba uratowanych poszkodowanych bez strat własnych." - Przemysław Wiktor Guła.

Reagowanie na skutki medyczne ataków terrorystycznych z definicji spada na barki cywilnego systemu ratownictwa medycznego. Stanowi to istotne wyzwanie oraz powoduje konieczność wprowadzenia elementów które w istotny sposób różnią się od codziennej praktyki postępowania w obrażeniach ciała, a nawet od zdarzeń masowych .


Atak terrorystyczny w Paryżu Zginęło 130 osób, 300 rannych.

Niezmiernie istotnym elementem są zasady dotyczące koordynacji działa zespołów ratownictwa medycznego oraz szpitali. Będą one stanowić kluczowy element szansy na powodzenie postępowania z poszkodowanymi.

Sposoby zabezpieczenia czy szkolenia służb należy dopasować do zmieniających się zagrożeń nie do fantazji planistów, sztabowców i decydentów często zamykają się w okowach danych doświadczeń i doktryn, odrzucając a priori wszelkie niekonwencjonalne rozwiązania i stosując argumentacje typu "nigdy się tak nie robiło" Najważniejsze by państwo nadążało za pomysłowością przestępców. A najlepiej żeby ich wyprzedzało. 

Fazy działania służb ratownictwa medycznego na miejscu zdarzenia obejmują następujące elementy:

- ocenę wstępną zagrożeń (dokonywaną wspólnie z właściwymi służbami, policją, strażą pożarną)

- uzyskanie informacji w zakresie ewentualnych zagrożeń o charakterze CBRN

- wyznaczenie osoby kierującej medycznymi działaniami ratunkowymi  (koordynatora medycznych działań ratunkowych - KMDR) odpowiedzialnej za bezpośrednie zarządzanie działaniami ratowniczymi jak i współdziałanie z innymi służbami obecnymi na miejscu oraz za kontakt z właściwym centrum dyspozytorskim/centrum zarządzania kryzysowego.

- wyznaczenie miejsc zbiórki zespołów ratownictwa medycznego w bezpiecznej strefie, co umożliwia rozwinięcie punktu medycznego oraz strefy przekazania poszkodowanych do transportu.

- organizacje zespołów triage oraz wyznaczenie obsad punktów medycznych

- prowadzenie segregacji medycznej

- wykonanie niezbędnych czynności ratunkowych na miejscu zdarzenia.

- organizacje transportu poszkodowanych zgodnie z priorytetami oraz z zachowaniem zasad dyslokacji poszkodowanych w koordynacji z centrum dyspozytorskim

- konieczność zabezpieczenia czynności i działań służb ratowniczych oraz policyjnych na miejscu zdarzenia

Efektywne działania ratownictwa medycznego następuje wtedy gdy nie są one narażone na bezpośrednie działanie terrorystów. Dlatego też istotne jest zachowanie odpowiednich stref bezpieczeństwa.

Zagadnienie łączności stanowi zazwyczaj kluczowy element i zarazem problem występujący w miejscu zdarzenia, Po pierwsze należy liczyć się z przeciążeniem sieci komórkowej. Po drugie doświadczenia w obszarze łączności analogowej są złe, brak dyscypliny komunikacji lub nieprawidłowe wykorzystanie stacji nadawczych może ją całkowicie wyeliminować. Po trzecie nawet sieci cyfrowe mogą zostać przeciążone.

W realiach zdarzenia masowego (terror) należy przyjąć dwa podstawowe kryteria działania. Po pierwsze - jak najszybszego wyszukania osób w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, po drugie - zastosowania zasady scoop and run czy jak najszybszego przekazania ich do oddziałów ratunkowych z utrzymaniem zasady dyslokacji.

Dwa ostatnie elementy działania są związane ze specyfiką zdarzeń następujących w wyniku aktów terroru. Po pierwsze - dotyczy to konieczność sprawdzania osób które trafiają do punktów medycznych (potencjalnie także terrorystów), pod drugie traktowania areny zdarzeń jako miejsca przestępstwa a co za tym idzie minimalizacji niszczenia śladów. Jedną z zasad jest np pozostawienie ciał ofiar w miejscu znalezienia po odstąpieniu od wykonywania czynności ratunkowych.


Atak terrorystyczny w Berlinie Zginęło 12 osób, a od 49 do 56 odniosło obrażenia.

Podstawowe zasady działania zespołów ratownictwa medycznego w przypadku zamachu terrorystycznego.

1.
Najważniejsze jest ustalenie norm bezpieczeństwa w strefie oraz okolicy dokonanego zamachu, Kluczową rolę w tym zakresie odgrywają zawsze służby porządku publicznego. W polsce zakres odpowiedzialności może być zróżnicowany w zależności od miejsca i celu ataku - w pewnych wypadkach służbą wiodącą na miejscu może być np. BOR, Straż graniczna lub Żandarmeria Wojskowa.

2. Aspekty bezpieczeństwa działania zespołów będą oczywiście zależały od rodzaju przeprowadzonego ataku i będą wyglądały inaczej w przypadku dokonanego zamachu bombowego, a inaczej w sytuacji ataku strzelca. Jednak zasadą jest iż cywilne służby ratownictwa medycznego nie wchodzą do strefy zagrożenia wyznaczonej przez policję. Nawet w przypadku kontroli sytuacji w strefie obowiązują zasady wykonywania rozpoznania pirotechnicznego oraz ewentualnych zagrożeń. Do tego czasy służby medyczne pozostają w strefie zbiórki i tam prowadzone są ich działania.

3. Działania na miejscy muszą rozpocząć się od wyznaczenia kierującego czynnościami medycznymi, jednocześnie musi on być widoczny i dostępny dla kolejnych docierających na miejsce załóg ratownictwa medycznego.

4. Istotnym elementem jest takie uzgodnienie miejsca zbiórki zespołów ratownictwa medycznego aby było ono kompromisem pomiędzy zapewnieniem bezpieczeństwa a wykorzystaniem możliwie krótkiej drogi ewakuacji poszkodowanych z miejsca zdarzenia, a zarazem pozwalało na rozwinięcie polowego pkt medycznego oraz swobodnej komunikacji dla ambulansów (sprawny dojazd i odjazd)

5. Zazwyczaj już w momencie przybycia na miejsce pierwszego zespołu mamy do czynienia z grupą osób poszkodowanych które ewakuowały się we własnym zakresie. Oczywiście każda sytuacja jest odmienna i przykład zamachów madryckich wskazuje na to iż służby ratownictwa medycznego rozpoczynały swoje działania w strefie bezpośrednio przylegającej do wagonów pociągów w których doszło do eksplozji pomimo braku pełnego rozpoznania pirotechnicznego w pierwszej fazie działań.

6. Jeśli mamy do czynienia z utrzymującym się zagrożeniem w strefie działania jedynie medycy służb (policji, wojska) stosując zasady TCCC oraz szybką ewakuację ze strefy zagrożenia.

7. Zasady prowadzenia działań medycznych są analogiczne do tych które stosujemy w przypadku zdarzenia masowego. Należy w pierwszej kolejności dążyć do wyszukania wszystkich osób wymagających natychmiastowej pomocy a następnie prowadzić działania medyczne w myśl zasady minimalnego akceptowalnego standardu tak aby redukować czas przebywania poszkodowanych na miejscu (zasada scoop and run)

8. Elementem decydującym o sprawności działania medycznego jest zapewnienie łączności ze wszystkimi ogniwami działania oraz centrum odpowiedzialnym za koordynację operacji.

9. Jednym z głównych celów działania jest optymalne wykorzystanie możliwości transportowych tak by nie przetrzymywać na miejscu zdarzenia ambulansów, lecz wykorzystać je w sprawnej alokacji poszkodowanych we wskazanych ośrodkach.

10. Zakończenie czynności w stosunku do poszkodowanych nie kończy pracy zespołów na miejscy zdarzenia. W uzgodnieniu z kierującym operacją należy pozostawić na miejscu siły niezbędne do zabezpieczenia pozostałych akcji gaśniczych, poszukiwawczych, rozpoznawczych czy też dochodzeniowo - śledczych.

                   
Atak terrorystyczny Stockholm W ataku zginęło 5 osób, a 8 zostało rannych

Akronimy "OPISAĆ, PIZZA ZAKOP TU" jako elementy działania oraz zadania Kierującego Medycznymi Działaniami Ratunkowymi w przypadku np wypadku masowego (terroryzmu)

Zadania KMDR - Akronim OPISAC:

O - Oceń miejsce zdarzenia (czy jest bezpiecznie, czy jest miejsce na inne zespoły ratunkowe : HEMS)
P - Pomyśl o własnych potrzebach (potrzebujesz więcej karetek ?, Straż ?, HEMS ?)
I - Informuj dyspozytora o swoich spostrzeżeniach (pamiętaj on nie widzi tego co się dzieje)
S - Segregacja poszkodowanych (triage)
A - Akceptuj ważne medyczne czynności ratunkowe (miej nadzór nad pozostałymi ratownikami)
C - Czekaj na miejscu do ostatniego poszkodowanego (rannym przekazuj innym ZRM i kieruj do szpitali wskazanych przez dyspozytora)

Elementy komunikacji z dyspozytorem - Akronim "PIZZA ZAKOP TU"

P - Podaj dane lokalizacyjne (drogi dojazdu i dotarcia)
I - Informuj o zagrożeniach (obecnych/potencjalnych)
Z - Znaj liczbę poszkodowanych i kategorie obrażeń
Z - Zabezpiecz sobie dodatkową pomoc
A - Aktywnie informuj o postępach akcji

Z - Zarządzanie medycznymi działaniami ratunkowymi
A - Akceptacja ważnych czynności ratunkowych
K - Koordynacja współpracy z innymi służbami
O - Opieka i nadzór nad bezpieczeństwem kolejnych ZRM
P - Przekazanie pacjentów do transportu ZRM

T - Triage (nadzór nad segregacją)
U - Utrzymywanie łączności z centrum dyspozytorskim

Doświadczenia ataków terroru wskazują że w ciągu kilku minut system ratownictwa medycznego oraz szpitale mogą zetknąć się z falą rannych sięgających 1500 osób (Madryt 2004), ponad 5 tysięcy zatrutych bojowym środkiem trującym (Tokio 1995), a przynajmniej liczoną w setkach poszkodowanych (Paryż, Bruksela, Nicea, 2015-2016) z których co najmniej 20 % będzie wymagać podjęcia interwencji ratujących życie.


Atak terrorystyczny w Brukseli zginęły 32 osoby ponad 316 osób zostało rannych

W działaniach przedszpitalnych należy zwrócić uwagę na kilka elementów które mogą być przydatne w sytuacji zdarzeń masowych w szczególności w następstwie aktów terroru:

- zasada wyszukiwania poszkodowanych w kategorii czerwonej w pierwszej kolejności

- postępowanie w schemacie CB ABC schemat ten pozwala na redukcje liczby zgonów do uniknięcia (9% zgonów do uniknięcia jest spowodowane krwotokiem z kończyn)

- wykorzystanie staz taktycznych oraz opatrunków hemostatycznych - użycie powyższych narzędzi znacznie poprawia skuteczność walki z krwotokiem

- taktyka permisywnej hipotensji oraz wykorzystanie TXA u pacjentów we wstrząsie hipowolemicznym

- prowadzenie stałego działania analgetycznego walka z bólem jest jedynym z priorytetów działania na poziomie przedszpitalnym

- ewakuacja medyczna wg priorytetów, stosowanie zasady scoop and run. "

         
Atak terrorystyczny w Nicei zginęło 87 osób, ponad 200 osób zostało rannych

Zacytowane fragmenty książki Medyczne Skutki Terroryzmu to tylko cząstka wartościowych informacji związanych z tak ważnym tematem czasów współczesnych jakim jest terroryzm a zwłaszcza jego medyczne skutki.



Książka powstała na podstawie doświadczeń autorów, którzy w swoim życiu zawodowym zajmowali się omawianymi zagadnieniami. To praktyczny przewodnik po zasadach reagowania na zaistniałe zdarzenia.

Publikowane materiały pochodzą z bezpośredniej analizy zdarzeń i wymiany doświadczeń z uczestnikami akcji między innymi w Izraelu, Madrycie, Nowym Jorku, Oslo i Londynie, a także ocenie skutków zamachów w rejonie Ghazni w Afganistanie.

W tworzeniu książki ogromną rolę odegrali jej konsultanci, dzięki którym udało się w niej umieścić istotne i ciekawe komentarze. Dr Przemysław Guła do współtworzenia tytułu zaprosił znanych i cenionych specjalistów: Kubę Jałoszyńskiego, Pawła Tarnawskiego, Annę Świątecką, Waldemara Machałę, Odedę Benin-Goren i Krzysztofa Karwana.

Honorowy patronat nad publikacją objął Wojskowy Instytut Medyczny.

Zamów już teraz !

https://ksiegarnia.pwn.pl/Medyczne-skutki-terroryzmu,710005484,p.html

źródło: tekst cytowany - Medyczne skutki terroryzmu, zdjęcia google, liczby zabitych i poszkodowanych wikipedia.



Być Ratownikiem Medycznym w dzisiejszych czasach - pytania i odpowiedzi.

Jeden z wywiadów który nie ujrzał światła dziennego. Myślę że jest wart publikacji - panu redaktorowi dziękuje za ciekawe pytania :) 

1. Ile masz lat? Od ilu lat pracujesz w zawodzie?

Mam 30 lat i od 9 lat pracuje w Państwowym Systemie Ratownictwa Medycznego w zespołach wyjazdowych.

2. Jaką szkołę i gdzie skończyłeś?

W 2008 roku ukończyłem dzienne Medyczne Studium Zawodowe w Rawiczu oraz zdałem Państwowy Egzamin potwierdzający kwalifikacje zawodowe w zawodzie Ratownika Medycznego. Aktualnie jestem w trakcie studiów na kierunku Ratownictwo Medyczne.

3. Jakiej wysokości była Twoja ostatnia wypłata? Jaka była Twoja pierwsza wypłata ratownika? Jak dużo więcej zarabiasz? I czy masz perspektywę większych zarobków?

Ostatnia wypłata zawierająca wszystkie możliwe dodatki wynosiła netto 2100 zł. Pierwsza wypłata była dość dawno wynosiła około 1400 zł. Perspektywa większych zarobków kusi cały czas niestety wtedy byłbym zmuszony się przekwalifikować i wykonywać coś co całkowicie mnie nie interesuje.

W środowisku jest duże niezadowolenie jeśli chodzi o wynagrodzenie a opinia publiczna reaguje w sposób dla mnie niezrozumiały „jeśli Ci się nie podoba to zmień prace”. Bardzo dużo osób posłuchało opinii publicznej i wyjechało z kraju lub przekwalifikowało się tym samym pacjent stracił dobrego specjalistę których w Polsce już zaczyna brakować. Należy nadmienić że Ratownik Medyczny w Polsce posiada jedne z największych kompetencji na świecie przez co staje się łakomym kąskiem dla takich Państw jak Anglia, Niemcy, Norwegia, USA gdzie za swoją wiedzę otrzymuje godne wynagrodzenie.


4. Ile, Twoim zdaniem, powinieneś zarabiać?

Aby zostać Ratownikiem Medycznym w chwili obecnej należy ukończyć uczelnie wyższą na kierunku Ratownictwo Medyczne, zdać egzamin zawodowy oraz odbyć pół roczny staż. Po ukończeniu uczelni tak naprawdę nauka się zaczyna. Wtedy już jako pełnoprawny zawód medyczny mamy obowiązek doskonalenia zawodowego polegający na uzyskaniu 200 pkt edukacyjnych w okresie 5 lat i tak co kolejne 5 lat. Należy nadmienić że obowiązek doskonalenia zawodowego w Polsce mają dwa zawody medyczne Lekarz i Ratownik Medyczny.

Pkt edukacyjne można uzbierać poprzez różnego rodzaju sympozja, kongresy, kursy certyfikowane, warsztaty medyczne, doskonalenia zawodowe z medycyny ratunkowej. Reasumując Ratownik Medyczny powinien zarabiać adekwatnie do posiadanego wykształcenia, wiedzy, stażu pracy, odpowiedzialności i zagrożeń w jakich musi pracować. Myślę że kwota 5 tys zł netto nie byłaby wygórowana.

5. Proszę o w miarę szczegółowy opis ostatniego dnia w pracy? 

Ostatni dyżur spędziłem na podstacji w małym miasteczku otoczonym wioskami. Pracuje w zespole podstawowym dwuosobowym Ratownik Medyczny Kierowca i Ratownik Medyczny, pracujemy w systemie 12 godzinnym. Dyżur standardowo zaczyna się od przejęcia karetki od zmiany która właśnie kończy. Następnie sprawdzam sprzęt m.in. defibrylator, respirator, butle z tlenem, torby medyczne, środki farmakologiczne, inny sprzęt medyczny oraz stan techniczny ambulansu. Po wszystkim uzupełniam dokumentacje rozpoczęcia dyżuru. Od tego momentu jesteśmy w pełni gotowi do działania.

Ostatni dyżur który opisuje nie należał może do bardzo interesujących. Od samego rana otrzymaliśmy wezwanie do osoby starszej „stan po zasłabnięciu” kolejny wyjazd do szkoły podstawowej gdzie w trakcie zajęć sportowych 10 latek prawdopodobnie złamał rękę. Na miejscu ukazuje nam się obraz złamania przedramienia (które wyglądało jak litera S mogło to świadczyć o złamaniu dwóch kości, promieniowej i łokciowej) chłopiec bardzo cierpiał podaliśmy silne opioidowe leki przeciwbólowe adekwatnie do wagi ciała tak aby zniwelować jak najbardziej ból i poprawić komfort pacjenta. Sprawdzenie tętna, czucia, ruchomości kończyny przed i po stabilizacji, telefoniczne potwierdzenie przyjazdu w dedykowanej placówce urazowej dla dzieci .

W trakcie wykonywania medycznych czynności ratunkowych u chłopca w tym samym momencie dochodzi do utraty przytomności z wystąpieniem drgawek u 11 letniej dziewczynki można rzecz że byliśmy w odpowiednim miejscu i o odpowiedniej porze. Kolega został z chłopcem ja z sprzętem udałem się do dziewczynki, uzyskano dostęp dożylny podano odpowiednie leki przeciwdrgawkowe oraz poinformowano dyspozytora o konieczności zadysponowania kolejnego zespołu dla dziewczynki. Po wykonaniu medycznych czynności ratunkowych u dzieci i odpowiednim ich rozlokowaniu w placówkach wraz z opiekunami dyżur dobiegał końca.

Pracując daleko od Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, Centrum urazowego, Kardiologii inwazyjnej, Oddziału pilnego udarowego, Zespołu Ratownictwa Medycznego Specjalistycznego czy Lotniczego pogotowia ratunkowego jesteśmy zdani tylko na siebie. Średni czas oczekiwania na wsparcie Karetki Specjalistycznej czy Lotniczego Pogotowia Ratunkowego wynosi około 20 min. Średnio jeden wyjazd zajmuje nam 1,5-2 godziny. (Dojazd do pacjenta, mcr na miejscu zdarzenia, transport do dedykowanej placówki i powrót na podstacje)

6. Ile godzin tygodniowo pracujesz?

Pracuje na etacie tak więc norma godzinowa jest zależna od miesiąca. W Marcu do przepracowania miałem 174 godziny. Tygodniowo średnio wyrabiam około 48 godzin.

7. Czy pracujesz w jednym miejscu, czy w kilku? Jeśli w kilku to dlaczego?

Zawodowo pracuje od 9 lat w Zespołach Ratownictwa Medycznego SPZOZ Krotoszyn na podstacji w Kobylinie P 04 18. Czasami dorabiam sobie jako instruktor Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy. W środowisku śmieją się że nie ma w Polsce Ratownika Medycznego który będąc na etacie by nie dorabiał - śmieją się ze mnie bo ja jestem jednym z nich :). Fakty są takie że dłużej się już tak nie da i muszę albo zmienić profesję albo znaleźć coś dodatkowego.

8. Jakie są trzy zalety Twojej pracy?

- możliwość ratowania ludzkiego życia. Jesteśmy pierwsi na linii frontu w walce o ludzkie życie i to właśnie często od nas i naszych decyzji zależy dalsze zdrowie i życie pacjenta.

- ciągłe rozwijanie się. Medycyna Ratunkowa cały czas się zmienia a co za tym idzie postępowanie w różnych sytuacjach też. Wybraliśmy ten zawód, a nie inny. Chcąc wykonywać go bezbłędnie, powinniśmy czytać i uczyć się każdego dnia. I musimy albo przyjąć na siebie tą odpowiedzialność albo zrezygnować.

- poznawanie nowych osób. Każdy wyjazd jest inny nie ma dwóch takich samych wyjazdów, przypadków, pacjentów. To sprawia że poznajemy ich bardzo dużo wtedy pozostają nam dobre lub złe wspomnienia z tego spotkania.

9. Jakie są trzy wady Twojej pracy?

- zdecydowanie niskie zarobki nie adekwatne do wykonywanej pracy. Jeśli Ratownik Medyczny np. z 10 letnim stażem, wykształceniem wyższym podejmujący ważne decyzje dotyczące ludzkiego życia zarabia 2500 zł Brutto i jest niżej wynagradzany niż kasjer z wykształceniem zawodowym bez żadnej odpowiedzialności który zarabia 3800 zł Brutto w dużym sklepie sieciowym w Polsce. To już jest absurd !

- odpowiedzialność. To od nas zależy jakie dalsze będzie rokowanie pacjenta. To my decydujemy jakie podać leki, jaką dawkę, jaki użyć sprzęt medyczny, jakie postępowanie wdrożyć. to my decydujemy gdzie pacjent będzie transportowany np. bezpośrednio na kardiologię inwazyjną w sytuacji Ostrego Zespołu Wieńcowego czy w sytuacji świeżego udaru bezpośrednio na ostry dyżur udarowy to wszystko zdecydowanie poprawia dalsze rokowanie pacjenta.

- wysiłek fizyczny i psychiczny. Fizyczne zmęczenie spowodowane ciężkimi warunkami pracy (warunki atmosferyczne śnieg, deszcz, mróz) , nienormowanym czasem pracy oraz duży wysiłek fizyczny towarzyszący działaniom zawodowym (znoszenie pacjenta, długa reanimacja). Stresująco działa także ciągły kontakt z chorobami, urazami i ich konsekwencjami, stwierdzanymi u pacjentów do których jesteśmy wzywani. 

Dramaty ludzkie to dla nas codzienność która nas otacza. Naszym oczom ukazuje się cierpienie ludzi, ciała dzieci, ciała osób dorosłych z wypadków komunikacyjnych, pożarów czy po prostu zachorowań w zaciszu domowym. W każdym z tych przypadków jesteśmy ostatnią deską ratunku.która na swoich barkach czuje oddech i uczucia bliskich osoby poszkodowanej - to musi odbić się na naszej psychice. Niestety nasz zawód nie ma zagwarantowanej ustawowo opieki psychologicznej zostajemy z tym problemem sami w efekcie nie trudno o Zespół stresu pourazowego PTSD.

Musimy pamiętać nie tylko o ryzyku zagrożenia zdrowia i życia pacjenta, ale także o istniejących zagrożeniach dla nas samych. Osoba pod wpływem różnych środków odurzających bywa często agresywna i nie kontroluje swoich poczynań celuje się do nas z broni, atakuje nożem, atakuje fizycznie. Tak naprawdę nie mamy się nawet czym bronić. Osoba chora psychicznie również nie kontroluje swoich poczynań bywały sytuacje że goniono nas z siekierą.

Z niewiadomych przyczyn Ratownik Medyczny nie posiada przywilejów, które posiadają służby państwowe (Policja, Straż, Wojsko) takich jak wcześniejszy wiek emerytalny i różnego rodzaju dodatki za wykonywaną pracę.

10. Jak często/kiedy ostatnio/czy w ogóle ktoś Ci z pacjentów podziękował za pracę?

Tak naprawdę nie chodzi o podziękowania bo to nasza praca. Nie ukrywam że miłym akcentem jest kiedy pacjent docenia to co robimy dla niego i po prostu podziękuje. Ja osobiście wtedy czuje się bardzo dowartościowany i utwierdza mnie to w przekonaniu że to co robię,  robię dobrze i ma to sens. Sytuacja w której pacjent docenia to co robimy dla niego jest spotykana dość często a to cieszy.

11. Jak często/kiedy ostatnio/czy w ogóle uratowałeś komuś życie? Czy wiesz, że gdyby nie Ty to poszkodowany zmarłby?

 W naszym zawodzie sytuacje bezpośredniego zagrożenia życia to codzienność naszej pracy zawodowej. Bez tzw łańcucha przeżycia nikogo by się nie udało uratować. Musi być osoba która zauważy poszkodowanego udzieli mu pierwszej pomocy oraz zadzwoni po służby ratunkowe, kolejną bardzo ważną osobą jest dyspozytor medyczny który poinstruuje poszkodowanego co dalej i w międzyczasie wyślę najbliższy zespół ratownictwa medycznego dopiero wtedy zaczyna się nasza rola. Przez okres 9 lat pracy było dość dużo sytuacji dzięki zastosowanym medycznym czynnościom ratunkowym udało się uratować ludzkie życie.



Pamiętam jak otrzymaliśmy wezwanie do wypadku komunikacyjnego, auto osobowe uderzyło bokiem w drzewo, poszkodowana młoda kobieta (Kierowca) zastana w bardzo ciężkim stanie poza autem dusząca się na oczach świadków. Po wykonaniu odpowiednich badań, wywiadu i zweryfikowaniu objawów klinicznych oraz parametrów życiowych podejrzewaliśmy odmę prężna, należało jak najszybciej ją odbarczyć inaczej doszło by do nagłego zatrzymania krążenia. tak też zrobiono na miejscu wypadku. Stan pacjentki się ustabilizował i po chwili bez wysiłku oddechowego mogła z nami rozmawiać została przetransportowana do najbliższego SOR w celu dalszej diagnostyki.

Pamiętam jak dostaliśmy wezwanie do pacjenta będącego na ogrodzie u którego wystąpiło Nagłe Zatrzymanie Krążenia. Do miejsca zdarzenia dojechaliśmy po paru minutach. Wykonano medyczne czynności ratunkowe polegające na wykonaniu 3 defibrylacji, uciskaniu klatki piersiowej, zastosowaniu farmakologii, intubacji po ponad pół godzinnej reanimacji udało się uzyskać tętno na tętnicy szyjnej oraz rytm zatokowy. Po 20 minutowym transporcie na SOR pacjent zaczyna się wybudzać i otwierać oczy. Takich przypadków było zdecydowanie więcej które można byłoby opisać. Dwóch pacjentów opisanych powyżej ma się świetnie do dzisiaj utrzymujemy ze sobą kontakt.





12. Jak oceniasz nastroje w środowisku? Jest zagrożenie strajku?

Nastroje w środowisku są bardzo złe. Od ponad 10 lat dodaje się nam kompetencji i odpowiedzialności nie dając w zamian kompletnie nic. Ratownik Medyczny w chwili obecnej wykonuje w Zespołach Ratownictwa Medycznego te same medyczne czynności ratunkowe co Pielęgniarka Systemu czy nawet  Lekarz Systemu co nie przekłada się na wynagrodzenie. Dochodzi do absurdu gdzie Ratownik Medyczny pracuje w jednym zespole z Pielęgniarką systemu, wykonuje tą samą pracę, posiada to samo wykształcenie, kompetencje i staż pracy zarabia 1600 zł Brutto mniej (obecnie 800 zł Brutto). Na to się godzić nie możemy przecież Zespoły Ratownictwa Medycznego czy Szpitalne Oddziały Ratunkowe to dedykowane miejsca pracy dla naszego zawodu to my tam powinniśmy być godnie wynagradzani a jest całkiem odwrotnie.

Każda grupa zawodowa która walczy o życie i zdrowie drugiego człowieka powinna być godnie wynagradza KAŻDA nie tylko wybrane !

Myślę że zagrożenie strajkiem w obecnej sytuacji Ratowników Medycznych jest całkiem realne tym bardziej że nasza grupa zawodowa jest najliczniejszą w Państwowym Systemie Ratownictwa Medycznego.