piątek, 14 kwietnia 2017

Jak opisywać wybrane elementy kart MCR, zleceń wyjazdów ZRM, karty indywidualnej Ratownika Medycznego.


"Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Karta Medycznych Czynności Ratunkowych - uwagi ogólne:



- Karta medycznych czynności ratunkowych może być prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej.

- Karta medycznych czynności ratunkowych jest wystawiania w dwóch egzemplarzach, z których jeden jest wydawany pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do zakładu opieki zdrowotnej - jest przekazywana do tego zakładu.

- Karta medycznych czynności ratunkowych musi być rzetelnie wypełniona - stanowi dokumentację medyczną dla pacjenta (jeśli nie jest transportowany do szpitala), dla personelu SOR i jako ewentualny dowód w postępowaniu prokuratorskim.

Wybrane elementy karty:



Pole „WYWIAD przeznaczone jest do określenia podmiotowych elementów badania fizykalnego (a więc zgłaszanych przez pacjenta lub wynikających z wywiadu zebranego od osoby trzeciej – świadka zdarzenia). Generalna zasada: trzymaj się schematu SAMPLE, ale prowadź wywiad ukierunkowany na diagnozę stanu zagrożenia zdrowotnego.

Jeśli Pacjent jest przytomny, w logicznym kontakcie ustal:

-  wiek pacjenta

-  główne dolegliwości – opisz ich charakter, od kiedy występują, czy wystąpiły nagle, jakie czynniki nasilają dolegliwości pacjenta, a jakie wpływają na ich złagodzenie

- określ czy pacjent jest uczulony na leki lub inne alergeny – zapisz „Pacjent alergii nie podaje lub podaje uczulenie na…..” – nie wpisuj „alergii nie posiada” – na tym etapie nie jesteś w stanie przesądzić jednoznacznie o alergiach pacjenta, opierasz się na jego przekazie (to może być ważne z punktu widzenia dowodowego).

- leki, które przyjął pacjent w związku z występującymi dolegliwościami (wraz z ich dawkami) lub leki, które przyjmuje przewlekle

- przebyte choroby – odnieś się do posiadanej przez pacjenta dokumentacji medycznej, wskaż jednostki chorobowe, hospitalizacje, sposób leczenia – jeśli transportujesz pacjenta do SOR zabierz z pacjentem okazane przez niego dokumenty medyczne (lekarz dyżurny SOR będzie chciał je przeanalizować – oryginały odda pacjentowi przy wypisie ze szpitala)

- spożyty ostatni posiłek/ napój i czas jego przyjęcia – szczególnie, w przypadkach gdy pacjent może być poddany zabiegom operacyjnym, ma dolegliwości ze strony układu pokarmowego lub podejrzewasz zatrucie.

- okoliczności zdarzenia, do którego został zadysponowany ZRM; przykładowo w przypadku urazów głowy ważne będzie określenie, czy pacjent pamięta co się stało, czy stracił przytomność w chwili odniesienia urazu

Przykład: Pacjent przytomny-  treść wezwania „ból w klatce piersiowej”

Pacjent, lat 48 przytomny w chwili przybycia ZRM. Skarży się na dolegliwości związane z zamostkowym, silnym, gniotącym bólem w klatce piersiowej, promieniującym do lewej kończyny górnej. Ponadto zgłasza uczucie kołatania serca, duszność, nadmierną potliwość, „lęk przed śmiercią”. Dolegliwości wystąpiły nagle podczas wysiłku fizycznego i nie ustąpiły do momentu przyjazdu ZRM (trwają nieprzerwanie od 40 minut), pozycja leżąca nasila duszność, zmiana pozycji ciała nie wpływa na doznania bólowe. Pacjent alergii nie podaje, w związku z dolegliwościami i podejrzeniem bólu stenokardialnego przyjął 15 min przed przybyciem ZRM 1 tabletkę Aspiryny (300 mg). Do tej pory nie leczony z powodu chorób przewlekłych, nie przyjmuje żadnych leków na stałe. Ostatni posiłek spożył wieczorem dnia poprzedniego, alkoholu nie spożywał.

Jeśli Pacjent jest nieprzytomny i wywiad pochodzi od członka rodziny, świadka zdarzenia:

- ustal możliwie najwięcej informacji trzymając się schematu powyżej,

- określ w dokumentacji od kogo zebrałeś wywiad (jeśli to możliwe wpisz telefon kontaktowy do tej osoby)

- wskaż, że zebranie wywiadu od pacjenta nie było możliwe

Przykład: treść wezwania „napad drgawek”:

Pacjent, lat 36 nieprzytomny w chwili przybycia ZRM, zebranie wywiadu bezpośrednio od pacjenta nie było możliwe. Wg relacji świadka zdarzenia (Maria Nowak, żona pacjenta, tel. kont. 456-678-904), pacjent nagle upadł uderzając głową o podłogę, po czym nastąpił napad drgawek z utratą przytomności. Pierwszy atak drgawek ustąpił po chwili (trwał około 1 minuty), po czym nastąpiły kolejne napady trwające dłużej od pierwszego (w sumie do przyjazdu ZRM cztery następujące kolejno po sobie napady). Chory wg relacji członka rodziny nie jest uczulony na żadne leki jest leczony przewlekle z powodu epilepsji (przedłożono ostatni wypis ze szpitala, z dn. 04 kwietnia 2012), przyjmujący na stałe Orfiril 300 w dawce 600 mg (1xdz), w ostatnim tygodniu nie przyjmował leków, w związku z nadużywaniem alkoholu. Innych leków chory nie przyjmował, nie jest leczony z powodu innych chorób. Ostatni posiłek pacjent przyjął godzinę przed przyjazdem ZRM.

Jeśli Pacjent jest nieprzytomny i nie ma żadnych świadków zdarzenia

- jeśli pacjent nie ma przy sobie żadnych identyfikatorów medycznych, dokumentów, ICE wpisz w polu wywiad „Pacjent lat około 40, nieprzytomny w chwili przybycia ZRM, nie posiada dokumentów, identyfikatorów medycznych, ICE, brak świadków zdarzenia – wywiad nie możliwy do ustalenia”

Określenie miejsca zdarzenia – uwzględniane jest w statystyce wezwań ZRM.

Pole BADANIE dotyczy elementów przedmiotowego badania fizykalnego, a więc tych które ustali ratownik medyczny przeprowadzając adekwatne do stanu pacjenta badanie. Pamiętaj, aby wykonać i oznaczyć wszystkie elementy badania jakie są konieczne w diagnostyce stanu pacjenta, pominięcie jakiegoś elementu może stanowić o błędzie w sztuce np. niewykonanie EKG u pacjenta z bólem w klatce piersiowej, nieoznaczeni glikemii u pacjenta z zaburzeniami świadomości, itd.

Pole OPIS służy do:

- wskazania tych elementów badania fizykalnego, które nie uwzględnione są w poprzednich rubrykachna przykład:

o odniesienie do badania orientacji allo- auto psychicznej; w zaburzeniach pamięci pacjent może być zorientowany co własnej osoby z zaburzeniami pamięci co do miejsca i czasu,
o dodatni objaw Goldflama w kolce nerkowej
o dodatni objaw Chełmońskiego w kolce wątrobowej, itp.

-  wskazania dynamiki zmian u pacjenta na przykład:

o kolejne pomiary ciśnienia tętniczego krwi
o zmiany obserwowane u pacjenta po podaży leków
o zmiany w zapisie rytmu serca

- określenia istotnych z punktu widzenia kierownika ZRM informacji o stanie pacjenta mogących mieć wpływ na dalsze postępowanie z pacjentem

Pole ROZPOZNANIE 

Nazwa i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu są wpisywane w dokumentacji według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. Numer statystyczny, składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierwszych znakach czwarty znak stanowi znak kropki. W przypadku gdy rozpoznanie posiada trzyznakowe rozwinięcie należy podać trzy znaki.


Pole „ZASTOSOWANE LEKI, WYROBY MEDYCZNE” służy do określenia zastosowanej u pacjenta farmakoterapii. Należy wpisać nazwę leku, dawkę i drogę podania, na przykład:

Epinephrinum 0,5 mg im
Clemastinum 2 mg iv
0,9% Na Cl 1000 ml iv
Hydrocortisonum 300 mg iv
Salbutamolum 5 mg per inh
Tlenoterapia – przepływ 12l/min

W rejestrach elektronicznych (ze względu na możliwość automatycznego uzupełnienia zużytych środków) wpisuje się także środki pomocnicze, np. rękawiczki, wenflony, igły, oklejki itp.


Pole ZALECENIA/ UWAGI – jest wykorzystywane zwłaszcza gdy pacjent nie jest transportowany do SOR – np. pouczono o konieczności wizyty kontrolnej w POZ w dniu następnym lub w związku ze szczególnymi warunkami transportu pacjenta, przejęcia przez zespół S itp.

Pole DANE PACJENTA I PRZEKAZANIE PACJENTA

Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia „NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.



Przekazując pacjenta w SOR pamiętaj, aby uzyskać potwierdzenie poprzez uzyskanie pieczęci SOR podpisu i pieczęci lekarza przejmującego.

źródło: www.ka.edu.pl/download/gfx/ksw/pl/defaultopisy/1054/5/1/mcr1_-karta_medycznych_czynnosci_ratunkowych.pdf+&cd=13&hl=pl&ct=clnk&gl=pl
-----------------------------------------------------------------------------
Karta zlecenia wyjazdu zespołu Ratownictwa Medycznego - uwagi ogólne:


(aktualizacja niebawem)
-----------------------------------------------------------------------------
Karta zlecenia wyjazdu zespołu Ratownictwa Medycznego - uwagi ogólne:

"Nowelizacja ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym z 2015 wprowadziła szereg zmian dotyczących zawodu ratownika medycznego. Jedną z najważniejszych było umożliwienie ratownikom udzielania świadczeń innych niż medyczne czynności ratunkowe. 

Świadczenia wykonywane poza Systemem określono po prostu jako świadczenia zdrowotne, a ich zakres został uregulowany stosownym rozporządzeniem (które już niedługo będzie przedmiotem osobnych artykułów na naszym portalu). Ustawa nakłada również obowiązek prowadzenia dokumentacji udzielanych świadczeń za pomocą Karty Indywidualnej Ratownika Medycznego. Wzór takiej karty stanowi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia. 

KIRM jest zbliżona treścią do Karty Medycznych Czynności Ratunkowych, ale z kilkoma istotnymi zmianami. Z kolei pole „Oświadczenie Pacjenta” zostało skopiowane z Karty Zlecenia Wyjazdu Zespołu Ratownictwa Medycznego. Zacznijmy jednak od samej góry.

W górnej części karty znajdują się „pola organizacyjne” takie jak numer karty oraz oznaczenie podmiotu w ramach którego jest udzielane świadczenie. Zamiast daty i godziny przyjęcia i przekazania wezwania, wypełniamy pola dotyczące czasu i miejsca rozpoczęcia świadczenia zdrowotnego.


Dane pacjenta są raczej standardowe (imię, nazwisko, adres, pesel), pojawia się tu jednak dodatkowe pole „Dane przedstawiciela ustawowego”, wypełniane w przypadku, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, ubezwłasnowolniona lub... niezdolna do świadomego wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Tą ostatnią może być np. pacjent nieprzytomny. Rodzi się więc pytanie czy w przypadku pacjentów nieprzytomnych istnieć będzie konieczność wypełniania tego pola i kogo będziemy tam wpisywać? Istnieje przecież pojęcie tzw. zgody domniemanej. Będziemy starali się uzyskać jednoznaczną opinię prawną na ten temat.


Wiele pól takich jak „jama brzuszna”, „tony serca”, „ocena psycho-ruchowa”, „skóra” itp. jest praktycznie identycznych jak na Karcie MCR. Z kolei pole Revised Trauma Score zostało zastąpione pediatryczną skalą Glasgow, a rubryka „Czynności” została zmodyfikowana. Dodano w niej np. nadgłośniowe przyrządy do udrażniania dróg oddechowych i teletransmisję, a usunięto kardiowersję i stymulację, których poza Systemem ratownikom medycznym wykonywać nie wolno.

Najważniejszą jednak zmianą (postulowaną przez samo środowisko ratowników medycznych) jest możliwość odnotowywania zmiany podstawowych parametrów pacjenta w czasie. To dynamika parametru życiowego, a nie jego jednorazowy pomiar, mówi najwięcej o stanie pacjenta.


Wzór Karty Indywidualnej Ratownika Medycznego wydaje się być rozsądnym kompromisem pomiędzy koniecznością dokumentowania stanu pacjenta oraz podjętych działań, a ograniczoną powierzchnią kartki A4. Należałoby się zastanowić czy kolejnym krokiem nie powinna być podobna modyfikacja Karty Medycznych Czynności Ratunkowych. Oceńcie sami."

źródło: Bardzo dziękuje www.ratuj.edu.pl za możliwość wykorzystania materiału ! Tym samym zapraszam do odwiedzenia profilu internetowego jak i profilu FCB gdzie czeka was więcej ciekawych artykułów ! :)

1 komentarz:

  1. Super opis, proponuję stworzyć podobny dla Karty Udzielania KPP, na pewno wielu ratownikom to się przyda.

    OdpowiedzUsuń