Analgosedacja u dzieci - notatki z konferencji “Medycyna ratunkowa wieku dziecięcego” Lublin 2017.

25 lutego 2017r w Lublinie odbyła się Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa - „Medycyna ratunkowa wieku dziecięcego”. Jednym z podejmowanych tematów była analgosedacja u dzieci w warunkach zespołów ratownictwa medycznego.

Dla zainteresowanych - krótkie streszczenie tematu na podstawie własnych notatek z wystąpienia dr n.med. Beaty Rybojad, uzupełnione o parę zdań książkowych profesora Jerzego Szczapy.  (Podkreślam, iż nie jest to dokładna transkrypcja wykładu!)

„Dzieci doświadczają takiego samego rodzaju bólu i o co najmniej takiej samej intensywności jak dorośli - w porównaniu z dorosłymi są natomiast przerażająco gorzej leczeni” - Melzack R.

Czym jest analgezja? 

Analgezja jest działaniem polegającym na zwalczaniu/uśmierzaniu bólu ostrego. Leczeniem bólu przewlekłego zajmują się lekarze anestezjolodzy.

Mity 

Należy obalić mity sprzed wielu lat, mówiące o tym, że „niemowlęta i noworodki nie czują bólu, a małe dzieci go nie pamiętają.”

Fakty

- u wcześniaków próg pobudliwości jest niższy o 30-50% w odniesieniu do noworodków donoszonych
    
- hamowanie  bólu jest wyraźnie mniejsze u wcześniaków, ponieważ drogi hamujące rozrastają się drogą zstępującą z jąder w pniu mózgu w kierunku dystalnym i najpierw osiągają rdzeń szyjny; w związku z tym zabiegi na kończynach górnych u wcześniaków są mniej bolesne od zabiegów przeprowadzanych na kończynach dolnych

- wcześniaki  leczone na OIOM-ach doświadczają średnio 16 bolesnych procedur w ciągu dnia i ~średnio 140 w ciągu całego pobytu na tym oddziale. Doznają zatem częstej stymulacji nocyceptywnej, co może powodować, że ból związany z nakłuciem skóry nie daje się odróżnić od bodźców wynikających z zabiegów pielęgnacyjnych.

- wrażliwość  na ból u starszych dzieci i wcześniaków jest podobna, jednak u tych drugich brak jest reakcji hamujących

- ból doznany we wczesnym dzieciństwie może spowodować strukturalną i funkcjonalną reorganizację neuronalnych dróg nocyceptywnych

- odstęp krótszy niż 1h pomiędzy bolesną procedurą, a typowymi zabiegami pielęgnacyjnymi (np. zmianą pieluchy) może powodować reakcje noworodka podobne do takich, jakie obserwuje się po nakłuciu skóry.  

- wcześniejsze nakłucia skóry bez zastosowania odpowiedniej analgezji potęgują odczuwanie bólu w późniejszych okresach życia (np. reakcja dziecka przy szczepieniu – panika jeszcze przed ukłuciem igłą!)

- częste odsysanie żołądka u noworodków może w przyszłości, w wieku szkolnym, zwiększać częstość występowania niewyjaśnionych nudności, bólów brzucha lub kończyn

- każdy stres powoduje u dziecka wzrost stężenia kortyzolu, który jest „zabójcą hipokampa”. Powoduje to w przyszłości osłabienie zdolności poznawczych, zmiany przepływu krwi przez mózg i nasilenie procesów niszczenia (apoptozy), a przecież hipokamp to także twór odpowiadający za procesy uczenia się, pamięć wczesną i przekazywanie informacji do pamięci długotrwałej.                  

Fot. Ból powoduje podwyższenie poziomu kortyzolu, który jest "zabójcą" hipokampa. (Foto: janjedrzejczyk.pl)

Nadmierna reakcja dziecka nie zawsze wynika z występowania bólu!
Należy odróżnić ból od niepokoju i sygnalizacji potrzeb fizjologicznych, takich jak: głód, pragnienie, wzdęcie i niedrożność jelit, pełny pęcherz, zimno, mdłości. Należy pamiętać, że obecny stan dziecka jest zależny od wyjściowego stanu neurologicznego – kluczowy pozostaje wywiad od rodziców (dziecko z mózgowym porażeniem dziecięcym może „pojękiwać” ze względu na pierwotną chorobę, a nie ze względu na ból)

W którym momencie zastosować analgosedację? 

Przede wszystkim nie należy jej się bać i zastosować ją jak najwcześniej, jednak po wcześniejszym zbadaniu pacjenta! (dla własnego bezpieczeństwa)

Jakie są niefarmakologiczne sposoby leczenia (tzw. dystraktory)? 

Uspokojenie dziecka można osiągnąć przez podanie mu ulubionej zabawki, zapewnienie bliskości znanej mu osoby. Nie wypraszajmy z pomieszczenia matki/ojca jeśli nie ma takiej konieczności, ponieważ może to znacznie ułatwić uspokojenie dziecka i wyeliminuje konieczność podawania leków.

Głębokość sedacji  

1. Sedacja lekka (z zachowaną świadomością i zachowanymi odruchami)
2. Sedacja z zachowaniem odruchów (dziecko ciężko dobudzić)
3. Sedacja głęboka (na granicy znieczulenia ogólnego, ze zniesieniem odruchów i ryzykiem zachłyśnięcia w przypadku niezabezpieczenia dróg oddechowych).

Skala Ramsey`a - służąca do oceny głębokości sedacji:

R0 – pacjent przytomny, zorientowany
R1 – pacjent pobudzony, niespokojny, wystraszony
R2 – pacjent współpracujący, reakcja na głos zachowana, toleruje wentylację mechaniczną
R3 – sedacja, silna reakcja na ból, częściowo zdolny do reakcji na głos
R4 – głęboka sedacja, reakcja na ból zachowana
R5 – znieczulenie ogólne, leniwa reakcja na silne bodźce bólowe
R6 – głęboka śpiączka

Do czego może doprowadzić niewystarczająca sedacja? 

Niewystarczająca sedacja może doprowadzić do przypadkowej ekstubacji zaintubowanego pacjenta, a u pacjentów z ciężkimi obrażeniami OUN do niebezpiecznego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Ponadto niespokojne dziecko w chwili naszej nieuwagi może usunąć  kaniulę / cewnik z pęcherza moczowego – powodując ciężkie uszkodzenie i krwawienie.

Barbiturany 

Należy pamiętać, że w żadnym wypadku nie są one lekami przeciwbólowymi. Wręcz przeciwnie – obniżają próg bólowy.  

fot. Thiopental jest lekiem obniżającym próg bólowy.

Jak należy się przygotować do prowadzenia analgosedacji?

Bezwzględnie obok pacjenta powinno znajdować się:

- źródło tlenu
- ssak
- zestaw do intubacji  
- kaniule dożylne, cewniki do odsysania
- worek samorozprężalny
- leki konieczne do prowadzenia resuscytacji
- defibrylator  

Niby oczywiste rzeczy, ale zapominane i wyciągane/włączane dopiero, gdy sytuacja staje się niebezpieczna.

Bezwzględnie obowiązuje CIĄGŁE monitorowanie parametrów (RR,BP,HR,SpO2,ciągły zapis EKG) i obecność wyszkolonego personelu. Ani na moment pacjent nie zostaje “spuszczony” z oka.

Drogi podawania leków 

U dzieci należy zaczynać raczej od niebolesnych dróg podawania leków. Często zapominamy, o lekach, których podawaniu drogą dożylną towarzyszy ból i pieczenie. Tak się dzieje chociażby w przypadku Diazepamu. Należy unikać stosowania tego leku u dzieci drogą dożylną, jeśli nie jest to konieczne.

Droga domięśniowa jest co raz bardziej krytykowana u dzieci – również ze względu na ból towarzyszący podawaniu leków.  Ponadto droga domięśniowa często jest nieprzewidywalna pod względem dawkowania/wchłaniania - w szczególności u pacjentów we wstrząsie, u których przepływ przez mięśnie może być znacznie zmniejszony.

Droga wziewna w leczeniu przeciwbólowym i sedacyjnym jeszcze w polskich warunkach nie funkcjonuje, jednak w krajach anglosaskich jest stosowana z powodzeniem. Może warto zastanowić się nad wprowadzeniem takich możliwości do polskiego systemu?

Alternatywna droga donosowa. 

To coś, o czym nie przeczytamy w specyfikacjach leków. Natomiast ta droga podania jest szeroko opisywana w literaturze, wraz z dawkowaniem i warto się z nią zapoznać.  

Dwa przykłady:

Midazolam – wchłania się w ~5 min, szczyt działania osiągając w 10 minucie od podania donosowego. Dawka 0,2-0,6 mg/kg m.c.

Ketamina – szczyt działania po 10 minutach, dawka 0,2 – 0,6 mg/kg m.c.

Źrodło: "Analgosedacja u dzieci w warunkach ZRM"- dr n.med. Beata Rybojad

Dlaczego poziom analgezji u dzieci jest tak „kiepski”? 

Tu padają różne argumenty:

- Brak szkoleń? Można się z tym zgodzić, ale tylko częściowo, ponieważ niektórzy pracodawcy szkolą systematycznie swoich pracowników

- Lęk przed uzależnieniem? Nie jest uzasadniony, szczególnie w leczeniu doraźnym

- Brak jasnych procedur? W takim razie należy je stworzyć..

- Brak wiedzy o skutkach ubocznych? Trzeba sememu doczytać i nikt tu nikogo nie wyręczy; nie potrzeba też szkoleń z osobą z „zewnątrz”.

- Lęk przed przedawkowaniem? Podobnie jak wyżej – edukacja we własnym zakresie.

Z doświadczenia osób szkolących przyszły personel medyczny, studenci kończący studia bardzo często nie znają leków, które za chwilę będą mogli samodzielnie podawać (!)

O czym zapominamy w temacie analgezji? 

- ASA to nie tylko lek przeznaczony dla pacjentów z OZW. To także lek przeciwbólowy o niemałej sile działania, z którego należy korzystać!

- Lidokaina podawana drogą dożylną także jest lekiem przeciwbólowym!

Midazolam – efekt paradoksalny 

U dzieci poniżej 3 roku życia może wystąpić paradoksalna reakcja po zastosowaniu midazolamu. Dziecko dostaje lek, uspokaja się, a po kilku chwilach zaczyna płakać ze zdwojoną siłą („jakby zobaczyło diabła”). Wynika to z zawrotów głowy i przerażenia dziecka. Należy się z tym liczyć i uprzedzić opiekunów dziecka, a także zwrócić uwagę na zabezpieczenie dróg oddechowych.

Diazepam w leczeniu drgawek 

Diazepam stosowany jest powszechnie w leczeniu drgawek. Należy pamiętać, że niektóre typy padaczek nie reagują na ten lek, nawet w bardzo dużych dawkach. W kwestii technicznej - diazepamu nie rozcieńczamy

Propofol   

Jest świetnym lekiem do krótkotrwałych sedacji, szczególnie przed kardiowersją. W przypadku zastosowania midazolamu, po kardiowersji trwającej zaledwie kilka chwil pacjent wybudza się dopiero po około godzinie. W przypadku propofolu świadomość powraca w ciągu kilku minut. Być może należałoby wprowadzić propofol do użytku w zespołach “P”?

Uwaga na stosowanie propofolu u dzieci, ponieważ może powodować bradykardię. W takiej sytuacji należy wspomagać się atropiną.

„Zespół infuzji propofolu” - dotyczy sytuacji, w których lek jest podawany >48h.

Ketamina 

Podobnie jak propofol – świetny lek dla ratownictwa medycznego. Niechętnie stosowany przez lekarzy innych specjalności niż anestezjologia. Znosi ból, świadomość i usypia na krótki czas.  Kiedyś panował pogląd, że przeciwwskazaniem dla ketaminy jest podwyższone ciśnienie śródczaszkowe i obrzęk mózgu. Obecnie uważa się, że w dawce analgetycznej nie wpływa ona na wzrost ciśnienia wewnątrz czaszki. Wzrost ciśnienia tętniczego, jaki towarzyszy podaży ketaminy, może poprawić stan ogólny chorego.

Fentanyl 

Podczas konferencji zwrócono szczególną uwagę na ten lek, ponieważ po wprowadzeniu go do nowej listy mało kto został przeszkolony w sposobie jego przygotowywania i podawania, zwłaszcza u dzieci.

(Przykład z zeszłorocznych zawodów ratownictwa z Lublina – zespół  w czasie zadania podszedł do poszkodowanego z bólem szyi i zlecił podanie 0,5 miligrama (!) fentanylu dożylnie. Na prośbę sędziów o powtórzenie dawkowania odpowiedź była taka sama i to od wszystkich członków załogi!)

Fentanyl naprawdę powoduje depresję oddychania i sztywność klatki piersiowej. Należy go podawać bardzo, bardzo powoli!

Fentanyl podany szybko, poza wspomnianymi działaniami, powoduje u dzieci silny kaszel, który w połączeniu z pełnym żołądkiem i zaburzeniami świadomości u dziecka może stać się dramatycznie niebezpieczny przy niezabezpieczonych drogach oddechowych!

Antagoniści. 

Flumazenil i Nalokson należy stosować jedynie w sytuacjach przedawkowania leków, które miało miejsce przed przyjazdem zespołu ratownictwa medycznego.  Nie można doprowadzać do sytuacji, w której podajemy zbyt dużą dawkę leku przeciwbólowego/ sedacyjnego, a potem będziemy odwracać farmakologicznie ich działanie. Szczególnie dotyczy to pacjentów urazowych, u których po zastosowaniu takiego antagonisty nie będzie możliwości leczenia bólu. Może to drastycznie pogorszyć stan chorego. W przypadku depresji oddechowej należy pogłębić sedację i zastosować wentylację mechaniczną.

Pyralgina

Stosujemy u dzieci >15rż; u mniejszych dzieci jedynym wskazaniem do podania jest ciężka gorączka, która nie reaguje na żadne leczenie.
2,5 g Pyralginy odpowiada sile działania 10 mg Morfiny.

Ciekawostka: NALOKSON może antagonizować działanie pyralginy (!)

Podtlenek azotu (Entonox) 

Zwrócono uwagę na możliwość wykorzystania podtlenku w warunkach ratownictwa, co jest z powodzeniem stosowane w krajach anglosaskich.

Głównym przeciwwskazaniem do podania jest wzmożone ciśnienie śródczaszkowe i obecność patologicznych jam wypełnionych powietrzem (np. odma).

Podsumowując: 

1. „Dzieci doświadczają takiego samego rodzaju bólu i o co najmniej takiej samej intensywności jak dorośli - w porównaniu z dorosłymi są natomiast przerażająco gorzej leczeni” - Melzack R.

2. Dawki leków u dzieci są relatywnie wyższe niż u dorosłych; przeliczamy je na kilogram masy ciała.

3. Należy pamiętać o możliwości występowania reakcji paradoksalnych (np. po midazolamie).

4. Należy pamiętać o alternatywnych drogach podawania leków (np. midazolam / ketamina drogą donosową).

5. Szersze wskazania do analgosedacji wynikają z psychologii wieku rozwojowego.

6. Analgosedacja nie musi się zawsze wiązać ze znoszeniem świadomości.
---------------------------------------------
Źródła:
1. “Analgosedacja u dzieci w warunkach ratownictwa medycznego” - dr n. med. Beata Rybojad
2. “Neonatologia” - prof. dr hab. n.med. Jerzy Szczapa

Bardzo dziękuje autorowi notatki za możliwość publikacji ! :)

Polecam i serdecznie zapraszam na stronę facebook PATOLOGICZNY skąd pochodzi powyższa notatka. 

https://www.facebook.com/patologiczny