poniedziałek, 20 marca 2017

Betaloc - lek stosowany m.in. w migotaniu przedsionków.

β-bloker -  Metoprolol, substancja czynna leku Betaloc, należy do grupy leków nazywanych lekami blokującymi receptory β-adrenergiczne (β-adrenolityki). Działanie leku polega na blokowaniu receptorów β1 znajdujących się w sercu, co objawia się zmniejszeniem częstości rytmu serca i kurczliwości mięśnia sercowego i w konsekwencji prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego.

Betaloc, 1 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań - 1 ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 1 mg metoprololu winianu (Metoprololi tartras).



Metoprolol jest wybiórczym β1-adrenolitykiem. Oznacza to, że blokuje on znajdujące się w sercureceptory β1 dawce znacznie mniejszej niż wymagana do zablokowania receptorów β2 w naczyniach obwodowych i oskrzelach. Metoprolol ma niewielkie działanie stabilizujące błonę komórkową i nie pobudza receptorów β.

Leki β-adrenolityczne wykazują ujemne działanie inotropowe i chronotropowe. Metoprolol ogranicza lub hamuje działanie amin katecholowych na mięsień sercowy (uwalnianych podczas wysiłku fizycznego lub stresu). Oznacza to, że odruchowe zwiększenie częstości rytmu serca, pojemności minutowej serca, kurczliwości mięśnia sercowego i ciśnienia tętniczego spowodowane gwałtownym zwiększeniem stężenia amin katecholowych są zmniejszone przez metoprolol.

Reakcja na stres, polegająca na rozszerzeniu łożyska naczyniowego pod wpływem adrenaliny uwolnionej z nadnerczy, nie jest znoszona przez zastosowanie metoprololu. W dawkach leczniczych metoprolol ma dużo mniejszy wpływ na skurcz mięśniówki oskrzeli w porównaniu do nieselektywnych β-adrenolityków. Metoprolol może być stosowany równocześnie z β2-adrenomimetykami u pacjentów z astmą oskrzelową lub objawami przewlekłej choroby obturacyjnej płuc.

Metoprolol w mniejszym stopniu niż nieselektywne β-adrenolityki wpływa na uwalnianie insuliny i metabolizm węglowodanów. W związku z tym może być stosowany u pacjentów z cukrzycą. Reakcja układu krążenia (np. przyspieszenie czynności serca) w przypadku wystąpienia hipoglikemii jest mniej nasilona u pacjentów zażywających metoprolol niż u pacjentów stosujących nieselektywne β-adrenolityki. Jednocześnie szybciej dochodzi do wyrównania stężenia glukozy w osoczu do wartości prawidłowych.

U pacjentów z częstoskurczem nadkomorowym lub migotaniem przedsionków metoprolol spowalnia czynność komór.

Zastosowanie :

• Leczenie częstoskurczów, szczególnie częstoskurczów nadkomorowych niemiarowych najczęściej AF.

• Wczesne zastosowanie produktu Betaloc we wstrzyknięciu dożylnym u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego zmniejsza obszar zawału i ryzyko wystąpienia migotania komór. Zmniejszenie nasilenia bólu po zastosowaniu produktu, może zmniejszyć konieczność stosowania leków przeciwbólowych z grupy opioidów.

• Produkt Betaloc zastosowany w ostrym zawale mięśnia sercowego zmniejsza śmiertelność.

ERC 2015 



 Dawkowanie i sposób podawania

Betaloc powinien być podawany przez personel mający doświadczenie w leczeniu tym produktem. Pacjent powinien mieć kontrolowane ciśnienie tętnicze i zapis EKG. Dostępne musi być wyposażenie i leki konieczne do resuscytacji pacjenta.

Leczenie częstoskurczów

Początkowo podaje się dożylnie 5 mg metoprololu z szybkością od 1 mg do 2 mg na minutę. Dawka ta może być powtarzana w 5-minutowych odstępach aż do uzyskania oczekiwanego skutku klinicznego. Całkowita dawka 10 mg do 15 mg jest zwykle wystarczająca. Dawki 20 mg i większe prawdopodobnie nie spowodują dodatkowej korzyści klinicznej.

Należy zachować szczególną ostrożność, jeżeli metoprolol jest podawany dożylnie pacjentom z ciśnieniem skurczowym mniejszym niż 100 mmHg. Podanie metoprololu może dodatkowo obniżyć ciśnienie tętnicze.

Dzieci i młodzież

Doświadczenia ze stosowaniem produktu Betaloc u dzieci są niewielkie.

Przeciwwskazania

• Nadwrażliwość na metoprololu winian, inny β-adrenolityk lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie.

Wstrząs kardiogenny.

• Zespół chorego węzła zatokowego.

Blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia.

Niewyrównana niewydolność serca (obrzęk płuc, niedokrwienie narządów lub niedociśnienie).

• Istotna klinicznie bradykardia zatokowa.

• Ciężkie zaburzenia krążenia w tętnicach obwodowych.

• Kwasica metaboliczna.

• Nieleczony guz chromochłonny nadnerczy.

Podejrzenie świeżego zawału mięśnia sercowego, jeśli czynność serca jest wolniejsza niż 45 skurczów na minutę, odstęp PQ jest dłuższy niż 0,24 s lub ciśnienie skurczowe jest mniejsze niż 100 mmHg.

• Krótkotrwałe lub długotrwałe leczenie produktami leczniczymi o działaniu inotropowym, działającymi agonistycznie na receptory β-adrenergiczne.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

U pacjentów leczonych β-adrenolitykami nie należy stosować dożylnie antagonistów wapnia z grupy werapamilu. Chociaż kardioselektywne β-adrenolityki wywierają mniejszy wpływ na czynność płuc niż nieselektywne β-adrenolityki, u pacjentów z obturacyjnymi chorobami płuc należy unikać ich stosowania, chyba że są one konieczne ze względu na stan kliniczny pacjenta.

U pacjentów z astmą oskrzelową lub innymi przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc, jednocześnie z produktem Betaloc należy stosować leki rozszerzające oskrzela (np. terbutalinę). W niektórych przypadkach może być konieczne dostosowanie (zwiększenie) dawki β2-mimetyków podczas rozpoczynania leczenia metoprololem.

Beta-adrenolityki mogą maskować wczesne objawy hipoglikemii, zwłaszcza tachykardie. Jednak podczas leczenia metoprololem ryzyko wystąpienia zaburzeń metabolizmu węglowodanów lub maskowania objawów hipoglikemii jest mniejsze niż w przypadku stosowania niewybiórczych β-adrenolityków . U pacjentów z niestabilną cukrzycą i cukrzycą insulinozależną może być koniecznie dostosowanie dawek stosowanych leków przeciwcukrzycowych.

Bardzo rzadko mogą nasilić się, występujące wcześniej, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego (mogące prowadzić do bloku przedsionkowo-komorowego). Z powodu ujemnego wpływu na czas przewodzenia, u pacjentów z blokiem I stopnia należy zachować szczególną ostrożność.

W razie narastania bradykardii dawkę produktu należy zmniejszyć lub odstawić lek, stopniowo zmniejszając dawkę.

Produkt Betaloc jest przeciwwskazany w ciężkich zaburzenia krążenia w tętnicach obwodowych,  może również nasilać łagodniejsze zaburzenia krążenia w tętnicach obwodowych.
Jeśli produkt podaje się pacjentom z guzem chromochłonnym nadnerczy, należy jednocześnie stosować lek α-adrenolityczny.

Produkt Betaloc może być stosowany u pacjentów ze stabilną niewydolnością serca. U pacjentów z niewydolnością serca w wywiadzie lub u pacjentów z niewielką rezerwą sercową należy rozważyć włączenie leczenia glikozydami naparstnicy i (lub) lekami moczopędnymi. Stosując produkt Betaloc u pacjentów z niewielką rezerwą sercową, należy zachować szczególną ostrożność.
U pacjentów z niewydolnością serca należy leczyć stany dekompensacji, zarówno przed, jak i w trakcie leczenia metoprololem.

Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę i wydłużać czas trwania napadów dławicowych u pacjentów z dławicą typu Prinzmetala, z powodu zależnego od receptorów alfa-adrenergicznych skurczu tętnic wieńcowych. Ponieważ Betaloc jest wybiórczym β1-adrenolitykiem, można rozważyć jego zastosowanie, ale należy zachować szczególną ostrożność.

Podobnie jak w przypadku wszystkich β-adrenolityków, przed zastosowaniem produktu u pacjentów z łuszczycą należy rozważyć korzyści i ryzyko związane z jego zastosowaniem.

Leki β-adrenolityczne mogą zwiększać wrażliwość na alergeny i nasilać reakcję anafilaktyczną. 
Jeśli ciśnienie skurczowe wynosi poniżej 100 mmHg, metoprolol można podawać dożylnie tylkoz zachowaniem środków ostrożności, ponieważ podanie produktu taką drogą może spowodować ryzyko dalszego obniżenia ciśnienia (np. u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca).

U pacjentów z podejrzeniem lub stwierdzeniem zawału mięśnia sercowego, należy uważnie monitorować stan hemodynamiczny pacjenta po podaniu każdej z trzech 5 mg dawek dożylnych.
Nie należy podawać drugiej lub trzeciej dawki, jeżeli czynność serca jest wolniejsza niż 40/min, ciśnienie skurczowe jest mniejsze niż 90 mmHg, a odstęp PQ jest dłuższy niż 0,26 s lub gdy nastąpi zaostrzenie duszności albo skóra pacjenta będzie spocona lub zimna.

Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża - Produktu Betaloc nie należy stosować u kobiet w ciąży i w okresie karmienia piersią, chyba że korzyści wynikające z jego zastosowania są większe niż ryzyko dla płodu lub dziecka karmionego piersią.

Generalnie, leki β-adrenolityczne zmniejszają perfuzję łożyska, co może prowadzić do obumarcia płodu, niewczesnego lub przedwczesnego porodu. Dlatego też, zaleca się odpowiednie monitorowanie matki i płodu, gdy kobieta w ciąży jest leczona produktem Betaloc. Podobnie jak inne β-adrenolityki, metoprolol może wywoływać występowanie działań niepożądanych,przede wszystkim bradykardii i hipoglikemii u płodu, noworodków i dzieci karmionych piersią.

U noworodków zwiększa się ryzyko wystąpienia zaburzeń pracy serca i płuc. Dotychczas metoprolol był stosowany (pod ścisłą kontrolą) u kobiet powyżej 20 tygodnia ciąży, z powodu nadciśnienia tętniczego wywołanego ciążą. Mimo że produkt przenika przez łożysko i znajduje się we krwi pępowinowej, nie zaobserwowano zaburzeń u płodu.

Karmienie piersią

Karmienie piersią nie jest zalecane. Ilość metoprololu spożywana z mlekiem matki prawdopodobnie nie wywiera znaczących skutków związanych z blokowaniem receptorów β u dziecka, jeżeli matka stosuje produkt w dawkach leczniczych.

Przedawkowanie

Możliwe objawy przedawkowania to bradykardia, niedociśnienie tętnicze krwi, ostra niewydolność serca i skurcz oskrzeli.

Ogólna procedura leczenia przedawkowania:

Zaleca się dokładną obserwację pacjenta, podjęcie leczenia na oddziale intensywnej opieki medycznej, podanie osocza lub zamienników osocza aby leczyć niedociśnienie tętnicze krwi i wstrząs kardiogenny.

Nadmierna bradykardia może być kontrolowana atropiną podawaną dożylnie w dawce 1-2 mg i (lub) poprzez zastosowanie rozrusznika serca. Jeśli konieczne, zastosować można glukagon w dużej dawce dożylnej wynoszącej 10 mg. Bolus dożylny można powtórzyć lub podać glukagon we wlewie dożylnym w dawce 1-10 mg/godzinę, w zależności od reakcji pacjenta, jeśli jest to konieczne. Jeśli brak jest odpowiedzi na glukagon lub jeśli jest on niedostępny, zastosować można produkt stymulujący receptor beta-adrenergiczny, taki jak dobutamina w dawce 2,5 do 10 μg/kg/minutę we wlewie dożylnym.

Dobutamina, ze względu na swoje działanie inotropowe dodatnie, może być również stosowana w leczeniu niedociśnienia i ostrej niewydolności serca. Prawdopodobne jest, że stosowane dawki dobutaminy nie będą wystarczające aby odwrócić wpływ β-adrenolityków na pracę serca, jeśli przedawkowanie było znaczne. Dawkę dobutaminy należy w razie potrzeby zwiększyć, aby osiągnąć pożądaną odpowiedź kliniczną

Należy rozważyć podanie jonów wapnia. Skurcze oskrzeli powinny ustąpić po zastosowaniu produktów leczniczych rozszerzających oskrzela.

W przypadku pacjentów z migotaniem przedsionków z zespołem preekscytacji lub trzepotaniem przedsionków unikaj stosowania : adenozyny, diltiazemu, werapamilu i digoksyny ponieważ leki te mogą blokując przewodnictwo przedsionkowo - komorowe względnie nasilić zjawisko preekscytacji.

Źródło : Charakterystyka  Produktu Leczniczego  Rejestr Produktów Leczniczych - Produkty lecznicze wpisane do Rejestru Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.  Produkty lecznicze wpisane do Wspólnotowego Rejestru Produktów Leczniczych. ERC 2015

wtorek, 14 marca 2017

Ratownicze opisy przypadków z pozytywnym zakończeniem przeplatane traumatycznymi wspomnieniami dnia codziennego Państwowego Ratownictwa Medycznego.

Opisy Medycznych Czynności Ratunkowych wykonywanych przez Ratowników Medycznych ukazujący efekt ich działania. Wpis ten zawiera traumatyczne wspomnienia przypadków.  

                                              fot. dansunphotos
----------------------------------------------------------------------------------
“Defibrylacja - pacjentka otwiera oczy, uderza mnie w ręce i mówi co Pan robi” 

Zespół Ratownictwa Medycznego - Podstawowy. Wezwanie do silnego bólu w klatce piersiowej. 

Pani lat 68, w chwili przybycia przytomna wydolna k-o. RR 173/110, HR 75, Spo2 99. Skóra wilgotna. Nawrót kapilarny <2 s. Ból w kL. Piersiowej nie nasila się przy ucisku na mostek, nasila się przy głębokim wdechu. Promieniuje do pleców. Od trzech dni biegunka i od dziś wymioty. Choroby przewlekłe i alergie neguje. Do tej pory nie hospitalizowana. Leków na stałe nie przyjmuje.


Wykonano 12-odp EKG. Oraz transmisje. Podano asa 300 mg, ntg 0,4 podjezykowo, mf 2,5 mg i+ 2,5 i.v. (brak plavixu i heparyny na wyposażeniu u dysponenta) po około minucie pytam Pani jak z bólem czy się zmniejszył ?

                                                              godzina: 8:46

Pani zgłasza zawroty głowy i osuwa się na łóżko. Ściągnięto panią na podłogę, brak tętna, brak oddechu, pacjentka cały czas monitorowana widoczny poniższy zapis, wykonano uciśnięcia  klatki piersiowej do momentu naładowania defibrylatora - Defibrylacja 200 J.

                                                             godzina: 8:58

                                                            godzina: 8:59

Po chwili ucisku klatki piersiowej Pani otwiera oczy uderza mnie w ręce i mówi co Pan robi 🙂 w karetce otrzymała kolejne 2,5 mg mf oraz metoclopramid. Podczas 20 min transportu do sor z kard inw bez kolejnych incydentów.

                                                W trakcie transportu godzina 9:27  

Na stole podczas wykonywania PCI 2 zatrzymanie krążenia z rosc po pierwszej defibrylacji.

Przesłał Michał dzięki :) 
----------------------------------------------------------------------------------
Odma prężna - opis przypadku.

Odma prężna to stan bezpośredniego zagrożenia życia dla pacjenta,  a dla ratownika medycznego jedno z największych wyzwań w postępowaniu przedszpitalnym.

Opis przypadku...

ZRM P - Jakiś czas temu otrzymaliśmy wezwanie do wypadku komunikacyjnego, auto osobowe uderzyło bokiem w drzewo (od strony kierowcy), poszkodowana jedna osoba (młoda kobieta - kierowca). Po ewakuacji z pojazdu i pełnym postępowaniu ITLS/ PHTLS okazało się że pacjent który jest przytomny ma następujące parametry życiowe i obrażenia.

Ciśnienie 80/60, Saturacja 79, Tętno 110, Nawrót kapilarny >2s, Oddechów 32 płytkie, GCS 15, RTS 10,

Wysiłek oddechowy - odczuwa że się dusi , wiotka klatka piersiowa po stronie lewej, brzuch twardy bólowy, miednica stabilna / bólowa przy spojeniu łonowym, uraz kończyny górnej lewej.

Zabezpieczenie pacjenta, Monitoring, Farmakologia. Tlen.

Przy osłuchiwaniu brak szmerów oddechowych po stronie lewej, w linii pachowej widoczna rozedma podskórna w trakcie badania palpacyjnego trzeszczenia uczucie gniecenia folii bąbelkowej, wypuk bębenkowy.

Stan pacjenta z minuty na minutę się pogarszał (przyśpieszony płytki oddech, saturacja spadała, widoczny wysiłek oddechowy)

Pracuje na podstacji w małym miasteczku otoczonym wioskami : Oczekiwanie na LPR czy ZRM S to czas 20 min do najbliższego SOR 20 min, do Centrum Urazowego 70 min.

Podjęto decyzje odbarczenia odmy prężnej ze względu na bardzo pogarszający się stan pacjenta ( pomarańczowy wenflon, strzykawka wypełniona do połowy NaCl, wyznaczenie miejsca nakłucia, w trakcie nakłucia widoczne pęcherzyki powietrza w strzykawce, po usunięciu strzykawki słyszalny ssyyk z wenflony usunięcie igły, zabezpieczenie wkłucia, założono kranik.

Po 3 min od wykonania odbarczenia odmy oddechy 24, Saturacja 96 i słowa pacjentki że już może normalnie oddychać :)

Powiadomiono SOR o stanie pacjenta... na czas drogi do szpitala 20 min uszykowałem zestaw zastawkowy tzn (do wenflonu - podłączyłem skrócony zestaw do przetoczeń, który zanurzyłem w kroplówce NaCl poniżej ciała pacjenta. w momencie wdechu powietrze wydostało się do kroplówki , a wydechu płyn powodował opór tym samym powietrze nie dostawało się z powrotem tym samym zmniejszając ciśnienie w opłucnej.


Uff mimo że odbarczałem odmę prężną po raz pierwszy twierdzę że nie zawsze występują objawy z terminologii medycznej i nie jest tak lekko jak na różnego rodzaju szkoleniach :)

Przesłał Kuba dzięki :) 
----------------------------------------------------------------------------------
Zastosowanie Adenozyny w Zespole Ratownictwa Medycznego Podstawowym

Wezwanie: 
K-2, Po zasłabnięciu, drżenie całego ciała

Na miejscu:
Drzwi otwiera wnuczka pacjentki informując o zasłabnięciu swojej 76 letniej babci oraz niepokojąco szybkim biciu serca widocznym gołym okiem na tt. szyjnej.
Pacjentka w pozycji leżącej na łóżku, przytomna, w kontakcie logicznym AVPU-A, GCS-15.

Szybkie ABC:

Drożne, bez niepokojących dźwięków
36/min
174/min miarowe, obecne na tt. Promieniowej, dobrze wypełnione, CRT<2s

S – Uczucie szybkiego bicia serca, niepokój, bez dolegliwości bólowych. Pierwszy taki epizod w życiu.
A – alergie neguje
M – Pamigen
P – otępienie starcze łagodnej postaci
L – kolacja poprzedniego dnia
E – ok. 30 min przed przyjazdem ZRM zasłabnięcie w pozycji siedzącej. Bez utraty przytomności.

Podział zadań:

Ratownik 1 – kontynuuje badanie fizykalne i poszerza wywiad,
Ratownik 2 – szybkie monitorowanie (3 odpr) oraz zabezpieczenie 2 dostępów IV do żył łokciowych (18G i 20G)


Następnie 12 odpr. EKG w celu potwierdzenia sVT oraz wykluczenia zespołu pre-ekscytacji. Wykonanie teletransmisji. Dyżurny kardiolog zgodnie z sugestią zespołu sugeruje umiarowienie dostępnymi środkami farmakologicznymi oraz transport na IP internistyczną w przypadku skutecznej konwersji do rytmu zatokowego. Wskazania do przyjęcia na kardiologię tylko w przypadku zmian ST-T rytmu po konwersji


 9:24

Badanie ABCDE:

A – bez zmian
B – 36/min, SpO2: 95%, szmer pęcherzykowy obustronnie symetryczny,
C – 160-180/min, częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS, BP: 120/70, CRT<2s,
D – GCS15, bez niedowładów, glikemia: 107mg/dl
E – Brak widocznych obrażeń, temperatura i wilgotność skóry w normie, bez obrzęków, bez dolegliwości bólowych.

Postępowanie:


1. Poinformowanie pacjentki oraz wnuczki o postawionym przez ZRM rozpoznaniu i wynikających z tego konsekwencjach.

9:27

2. Próby pobudzenia nerwu błędnego (próba Valsalvy z wykorzystaniem strzykawki, osłuchanie i masaż zatoki szyjnej) z częściowym efektem (tylko chwilowe zwolnienie HR do ~150/min)

3. Poinformowanie o konieczności wdrożenia farmakoterapii oraz możliwości pojawienia się nieprzyjemnych doznań po podaniu leku.


4. Podanie 6mg Adenozyny i.v. w bolusie i przepłukanie 10ml 0.9% NaCl dało tylko chwilowy efekt zwolnienia HR do ~130/min i powrót do 180/min

9:33

5. Podanie drugiej dawki  Adenozyny (12mg i.v.) w bolusie i przepłukanie 10ml 0.9% NaCl i.v. doprowadziło do kilkusekundowej asystolii i ostatecznie zaowocowało skuteczną konwersją do rytmu zatokowego z częstością 100/min bez zmian ST-T w 12 odpr. EKG.

9:38

6. Ewakuacja z mieszkania z wykorzystaniem krzesła transportowego oraz transport w pozycji leżącej z monitorowaniem 3 odpr. (RZM 80-90/min) do IP o profilu internistycznym.

9:40

Przesłali i pozdrawiają  ZRM ‘P’ z Zabrza :)
----------------------------------------------------------------------------------
 "Wstrząs Kardiogenny"

"Zadysponowano ZRM typu ,,P" do 69 letniego mężczyzny, który od 3 dni czuł się osłabiony i teraz jest z nim utrudniony kontakt. Wcześniej próbowano wezwać lekarza POZ-u - bezskutecznie.

Na miejscu zdarzenia zastano leżącego w łóżku mężczyznę, który:

- W skali AVPU zdecydowanie P.
- W skali GCS 10 pkt. Otwieranie oczu 4 pkt, reakcja słowna 2 pkt, reakcja na ból 4 pkt.
- Skóra blada, lepka. W oczy rzucały się nadmiernie wypełnione żyły szyjne.
- Oddech ok 20/min.

Parametry. 

RR - Ciężko określić. Lifepack wskazał 80/40, Manualnie 70/30
HR - 84 min.
Tętno na t. promieniowej - brak/ na szyjnej obecne.
SpO2 - brak z powodu chłodnych dłoni czujnik nie był wstanie określić.
Nawrót kapilarny powyżej 2s.
Glukoza 131mg.

Wywiad. Od 3 dni ogólne złe samopoczucie, osłabienie które narastało. W dniu wczorajszym w zasadzie nie wychodził z domu. Dziś rano w pełnym kontakcie logiczno - słownym, nie zgłaszał żadnych dolegliwości.

Po godz. zastany w dalszym ciągu w łóżku, ale tym razem bez kontaktu. Ostatnie badania krwi 4 dni temu, w wynikach bez dramatu, Kreatynina 0,3, CRP 5, potas 4.9 w zasadzie jedyną złą wartością to był sód na poziomie 129. Do tej pory nie hospitalizowany, zamiłowanie do Nikotyny we wywiadzie.
EKG jak poniżej.


Postępowanie:

- Teletransmisja do pracowni hemodynamiki w celu potwierdzenia zapisu i poproszenie o ew. zlecenia.  Po opisie stanu pacjenta zalecono wstępnie Heparynę oraz 0,9%NaCl i Dopaminę ew. Dobutaminę (lekarze nie mają pewności co mamy a czego nie w ZRM).

- Założenie dwóch wkuć 18GA na obie dłonie.
- Podanie 5000 j Heparyny i.v.
- 0,9% NaCl 500 ml. i.v.
- 1 mg Adrenaliny w 500 ml. 0,9%NaCl ok. 80 kropli do uzyskania odpowiednich wartości RR.
- Tlen 10 l/min. później 6 l/min.
- monitoring i kontrola parametrów

Pacjenta zakwalifikowaliśmy w kategorii ,,load ang go". Najbliższy szpital z pracownią był oddalony o ok. 15 minut drogi ok. 26 km. Wezwanie Eski, która ma także ok. 15 minut do nas to wydłużenie transportu pacjenta o kolejne 30 minut, także podjęto decyzję o niezwłocznym przewiezieniu pacjenta w zespole P.

Stan pacjenta w ZRM.

Po podaniu Adrenaliny RR 160/95 w chwili przekazania pacjenta 140/90
SpO2 w karetce 96% po obniżeniu wartości tlenu do 6 litrów/min 91-93%.
HR bez zmian, zapis EKG także bez zmian.
AVPU dalej P z 10 pkt. GCS
Oddech 20/min.

Pacjenta można było później ew. zaintubować, ale ze względu na dobrą saturację mierzoną z Lifepacka i drugim pulsakiem jaki mamy na stanie (oba pokazywały podobne wartości) zrezygnowano z mech. udrażniania dr. oddechowych. Poza tym pacjent musiałby być zwiotczony, a sama procedura intubacji wymagała by pomocy ZRM S. W stanie ogólnym ciężkim, ale stabilnym dowieziono do pracowni hemodynamiki.

Wnioski:

1. W zespole podstawowym gdy mamy pacjentów z obrzękiem płuc lub zawałem m. sercowego potrafimy świetnie sobie radzić według algorytmów, które mamy opanowane do perfekcji. Niestety problem się pojawia gdy wartości RR są skrajne niskie. Wówczas plan działania często rozsypuje się nam jak domek z kart a marzeniem staje się ampułka dopaminy, której w ZRM typu P raczej nie uświadczymy. Na szczęście jest Adrenalina, którą podając dożylnie musimy bardzo uważać. 1 mg czyli ampułka do 500 ml 0,9% NaCl i powolny wlew ok. 60-80 kropli powinno podnieść nam RR które będzie się utrzymywać przez kilkanaście minut ( w moim przypadku spadki RR odnotowano po ok. 10 minutach od odłączenia kroplówki).

Za ten patent serdeczne dzięki dla Kuby i profilu Ratownictwo - łączy nas wspólna pasja (był dodany post). Czasami pośpiech jest złym doradcą, plus rodzina i dziesiątki durnych pytań powodują pustkę w głowie, która i mi towarzyszyła aż do momentu oż kur .... Adrenalina. Przypomniała mi się wymiana zdań i poglądów na ten temat jaką kiedyś przeprowadziliśmy, także warto dyskutować i wymieniać się doświadczeniami.

2. Mężczyzna miał zawał ściany dolnej przy tego typu zawałach trzeba uważać na NITROGLICERYNĘ. Mężczyzna w prawdzie miał niskie wartości RR więc z przyczyn naturalnych nitro odpadało, ale co by było gdyby przytomny poszedł do POZ-u?

Częstym błędem szczególnie wśród lekarzy POZ jest nadużywanie nitrogliceryny. Boli w klatce, ciach nitro pod język. U tego mężczyzny podanie Nitrogliceryny prawdopodobnie spowodowałoby nieodwracalne skutki uboczne w postaci NZK.

Jak się okazało przytkana była prawa tętnica dystalnie przez co niedokrwieniu uległa poza ścianą dolną także prawa komora. W ECHO serca później okazało się, że jest przerost prawej komory.

3. Podstawą dobrej współpracy w przypadku OZW są idealne relacje na linii ZRM - lekarz z pracowni Hemodynamiki. Wielkie dzięki dla ekipy z Pomorskiego Centrum Kardiologicznego szczególnie ( lek. med. p. Łukasza i p. Marty) za jak zwykle wyczerpującą interpretację EKG, jasne i konkretne sugestie dot. postępowania i farmakoterapii.


Akurat z naszymi lekarzami nigdy nie było problemów, czasami wysyłamy zapisy z częstoskurczami w celu utwierdzenia się w przekonaniu czy to komorowy a może nadkomorowy i bez problemu uzyskujemy odpowiedz z propozycjami leczenia. Ten schemat współpracy nie tylko ułatwia nam pracę, ale także czujemy się pewniejsi w swoich działaniach. "
 Przesłał Adrian dzięki :)
----------------------------------------------------------------------------------
Chciałbym podzielić się dość ciekawym i pouczającym przypadkiem. Historia rozpoczęła się od wezwania do duszności. 

W czasie dojazdu do miejsca wezwania, zostaliśmy zatrzymani przez tłum machających do nas ludzi. Na trawniku leżał mężczyzna ok. 70 lat, wokół niego świadkowie i żona pacjenta. 

Nasz wyjazd przekazany dla innego zespołu. Z relacji żony i świadków napad padaczkowy, prężenia, bez drgawek, z oddaniem moczu, pacjent splątany, nie pamięta zdarzenia. W wywiadzie od 2 lat padaczka, dokładnie diagnozowana" o nieznanej etiologii, leczona depakiną, leki przyjmuje. W ciągu 2 lat kilka "napadów", wszystkie wyglądały jednakowo - utrata przytomności, prężenia, po "napadach" splątany, "długą chwilę dochodził do siebie", czasem oddawał mocz.

W trakcie wywiadu, stan pacjenta uległ poprawie, kontakt logiczny. Jedyną rzeczą niepasującą do wywiadu była akcja serca, na palec ok 40-50/min (nigdy wcześniej się nie spotkałem z podobną sytuacją, w literaturze również niespotykane). Pan wstał, chciał udać się do domu, po krótkiej namowie wsiadł jednak z nami do karetki, w celu dalszego badania. 

Przy przekładaniu na nosze, zaburzenia świadomości, w pozycji leżącej nastąpiły prężenia (ręce wyprężone unosił w górę nad głowę), utrata przytomności i zatrzymanie oddechu. Na palec tętno bardzo wolne, ok 30/min.

Podłączono elektrody(zapis załączony). Wentylowany przez chwilę BVM, założono zakłucie, podano atropinę 1mg. Jeszcze zanim atropina dostała szansę zadziałać przyspieszenie HR do ok 40, koniec prężeń, powrót spontanicznego oddechu, powolny świadomości.


Chwilę później pacjent HR ok 70, przytomny, wydolny KO, w logicznym kontakcie, RR ok 110/70. Przewieziony na SOR. Trafił na kardiologię gdzie zamontowano stymulator.

Pan z zespołem chorej zatoki, od 2 lat leczonej objawowo jako padaczka.

Nauczka, badać dokładnie, wywiad drążyć, padaczki de novo o nieustalonej etiologii u ludzi w podeszłym wieku, o ile nie było urazu, udaru, guza, ani alkoholu potraktować z należytą ostrożnością :) "


Przesłał Piotrek dzięki :) !
----------------------------------------------------------------------------------
Leży na ogrodzie reanimowany przez wnuczki.

ZRM P - 2 osobowy.

Zgłoszenie pacjent lat 70 nieprzytomny, nie oddycha, rodzina prowadzi resuscytacje. Po 6 min jesteśmy na miejscu, zapis ekg... godz 17:56 rytm ciężki do interpretacji - wykonano wzmocnienia migotanie komór niskonapięciowe (uciskanie kl. piersiowej, dostęp dożylny, intubacja ...)

zdj 1. Po 2 min godz 17.58 nadal migotanie komór ale już z większym napięciem (amplitudą) defibrylacja, godz 18.:00 sprawdzenie rytmu asystolia, podanie adrenaliny. płyny...


zdj 2. godz 18.03 nadal asystolia, podanie kolejnej adrenaliny



zdj 3. godz 18.07 aktywność elektryczna bez tętna.. PEA



zdj 4. godz 18.08 wydruk 18.09 wyczuwalne tętno



zdj 5. godz 18.24 rytm z tętnem


W karetce - po powrocie spontanicznego krążenia pacjent zaczynał się wybudzać i kłócić z rurką intubacyjną - podano Midanium (na zlecenie Lekarza który dojechał z ZRM S - rok 2014 Ratownik Medyczny nie mógł wtedy podać samodzielnie Midanium) w celu zwiększenia sedacji. Po 20 minutach przekazany na SOR.


Oczywiście postępowanie opisane ogólnie... po intubacji pacjent podłączony pod respirator, kapnometr itp 

Pacjent wypisany ze szpitala bez żadnych ubytków neurologicznych - prywatnie bardzo rozmowny do dziś utrzymujący kontakt z ratownikami :) 

Przesłał Kuba dzięki :) !
----------------------------------------------------------------------------------
Dziecko lat 4 nie oddycha rodzice reanimują - ZRM P 

Muszę się podzielić wyjazdem który miał miejsce na jednej z moich nocek... dziewczynka lat 4 nagle w łóżeczku przestała oddychać... takie usłyszeliśmy wezwanie od dyspozytora dla mnie jako ratownika medycznego a zarazem ojca rocznego dziecka zabrzmiało jak wyrok wszystkie myśli przeszły mi przez głowę.

Od razu jak najszybciej do karetki, czeka nas 10 km droga kolega z pracy gna ile nasza karetka ma mocy ja w tym czasie szykuje sprzęt (Torba reanimacyjna pediatryczna, przeliczanie dawek leku adekwatne do 4 latka - 18 kg, rurka intubacyjna itp, łyżki pediatryczne na zollu - wszystko uszykowane można powiedzieć że jesteśmy gotowi ( ale czy można być w 100 procentach gotowym na taki wyjazd ? )...

Jesteśmy na miejscu po 9 min od zgłoszenia zastajemy rodziców na łóżeczku reanimujących córkę (widok jak dla mnie bardzo emocjonalny, łóżeczko, maskotki, wspólne zdjęcia na ścianie, płacz matki...) nie był to łatwy widok dla mnie, pewnie jak dla każdego z nas... ale od tego jesteśmy aby w tych momentach być ostatnim ratunkiem...

Szybka decyzja aby dziecko położyć na podłogę, rozcięcie piżamki.. łyżki zapis Asystolia ... kolega szykuje elektrody, wkłucie, leki ja w tym czasie uciskam klatkę piersiową za głowy... proszę po chwili ojca o pomoc aby uciskał klatkę piersiową, adrenalina podana, biorę się za intubacje poszło bez problemu dzięki Bogu (rurka 5 ) uszykowany wlew kroplowy.

Po 7 min RKO i farmakologii nadal niestety asystolia po chwili wspiera nas zespół S lekarz zleca dodatkowe leki... ale niestety nie daje to pozytywnego skutku... po 51 min zapada decyzja o zaprzestaniu reanimacji i stwierdzenie zgonu...

Dlaczego o tym pisze ? przez 7 lat pracując w systemie mam po raz pierwszy styczność z NZK dziecka - był to moment dla mnie bardzo trudny w drodze powrotnej do podstacji nie mogłem powstrzymać się od wzruszenia... nie mogę się zgodzić z zdaniem innych ratowników że widzieli wszystko i nic ich już nie rusza... dla mnie to jest nie możliwe każdy z nas ma uczucia ...


Była..jest i myślę że taka sytuacja będzie zawsze dla mnie ciężkim przeżyciem.
----------------------------------------------------------------------------------


                                              fot. dansunphotos

Dodając post na stronie facebook o jednym z moich traumatycznych wspomnień o którym mogliście powyżej przeczytać nie myślałem że pod nim znajdzie się taka liczba komentarzy opisująca przeżycia innych kolegów i koleżanek po fachu.

Dlatego chciałbym je teraz tutaj zacytować i pokazać wszystkim jakie obciążenie psychiczne musi znosić personel Zespołu Ratownictwa Medycznego.

"większość z nas widziała rzeczy i miejsca, których inni woleliby nie widzieć. Byliśmy tam, bo taka jest nasza praca...szary "Kowalski" w całym swoim życiu nie zobaczy tyle złego co my możemy zobaczyć w czasie jednego dyżuru"

To nie z mojej karetki.
----------------------------------------------------------------------------------
"Dla mnie było straszne jak pojechałam do samobójstwa przez powieszenie młodej kobiety a w łóżeczku stała i patrzyła się jej roczna córeczka..."

"W grudniu 9 latce włosy wkręciło w podnośnik całkiem oskalpowana i Jej słowa proszę Panią ja mam komunię w tym roku jak ja pójdę bez włosów. Operowali 9 godzin przeszczep się nie przyjął."

Maja.
----------------------------------------------------------------------------------

"Wezwanie do awantury domowej. Zgłaszająca czeka na stacji. Wpadamy. Jest cala we krwi. Krzyczy "on ich pozabija". Predkości mogłoby nam pozazdrościć nawet światło.

Mieszkanie zamknięte, ale parter. Patrze przez okno, na podłodze leży chłopiec obok niego siedzi malutka dziewczynka. Wywalony balkon w ułamku sekundy. Próba reanimacji chłopca, który już i tak się wykrwawił (uderzenie siekierą).

Próbuje, czekam na karetkę. Dziewczynka tez ranna ale żyje, mówi do mnie. W drugim pokoju szwagierka, oddycha ale głowa prawie przepołowiona... Jezu ile może jechać pogotowie? Godzinę? Jechało 4 min. Chłopiec zgon.

Dziewczynka długo z groźbą amputacji stopy ale wyszła z tego. Kobieta stan wegetatywny. Sprawca popełnił samobójstwo. Nie wiem natomiast co zadziało się w mojej głowie...bo po tym zdarzeniu zostałam dodatkowo ratownikiem med..."

Sylwia.
----------------------------------------------------------------------------------

"Jeden z moich pierwszych dyżurów w PR zespół jeszcze wtedy W w składzie ja młody ratownik lekarka rezydentka na pierwszym samodzielnym dyżurze i wiekowy kierowca od kręcenia kołem.
Pojechaliśmy do 2 miesiecznego dziecka, którego matka wezwała, że dziecko nie oddycha.

Pojechałem w nie swój rejon pamiętam jak dziś Wrocław Nowy dwór koniec miasta dalej już tylko port lotniczy, dziecko sine bez oznak życia nerwy stres po pół godzinnej reanimacji przyjechała nam karetka R do pomocy kolejna godzina reanimacji bez efektu i zgon.

To był piątek, całą drogę analizowalem czy aby na pewno wszystko zrobiliśmy dobrze czy mogłem zrobić coś jeszcze a nie zrobiłem. I choć wiedziałem wtedy, że daliśmy z siebie wszystko a dziecko było najpewniej nie do uratowania to przez wiele miesięcy mnie to gryzło. Nie mogłem spać w weekendy musiałem odreagować pracując lub imprezujac i upijajac się by nie myśleć o tym.

Z czasem zwyczajnie bałem się wyjazdów do dzieci aż zrządzeniem losu trafiłem awansem na zespół R71 gdzie od zawsze było wiadomo, że to erka która jeździ do dzieci. Od pierwszego dnia na stałej zmianie musiałem pokonać lęk i strach bo czekała mnie reanimacja noworodka potem w kolejnych tygodniach jeszcze jedna i kolejna w sumie w ciągu roku zaliczyłem 15 otrzymując ksywkę Jonasz, bo wszyscy byli pewni, że to ja tak przyciągam wyjazdy do dzieci.

Efekt był taki, że ja nabrałem przyzwyczajenia i przestałem się bać dzieciaków. Dziś byłbym głupcem twierdząc, że dziecko nie robi na mnie wrażenia, owszem robi ale nauczyłem się jednej ważnej rzeczy, że nie jesteśmy cudotwórcami jakkolwiek by nam się nie zdawało."

Aleksander.
----------------------------------------------------------------------------------

"Nasz nocny wyjazd kilka miesięcy temu do 6-latka, na którego spadła szafa. Zespół S niedostępny, zadysponowano zespół P, który odwołano zaraz po wyjeździe ze stacji, po czym zadysponowano drugi zespół P (nas - w kolejce).

Przyjechaliśmy, a tam grupa chyba Sikhów, którzy wsadzili dziecko do samochodu i jechali sami szukać szpitala (dlatego odwołano pierwszy zespół) ale nie znaleźli. Wyjeli go z samochodu i wrzucili niemalże nam do karetki na nosze.

W zapisie asystolia, generalnie przestał oddychać jakieś 15 min wcześniej z wywiadu który zebrałam od anglojęzycznych (jedynych) świadków. Anizokoria, brak reakcji na leki, podczas uciskania klatki krew tryskała uchem na ścianę karetki, najprawdopodobniej złamanie podstawy czaszki.

Zespół S dołączył po 8 min reanimacji, po dłuższym jej czasie lekarz stwierdził zgon. Ponieważ nastąpił w naszej karetce, trzeba było czekać kilka godzin na prokuratora oraz panów w białych rękawiczkach, którzy zabrali zwłoki. Razem z policją udaliśmy się do domu, w którym zdarzyło się nieszczęście. Stwierdzono, że chłopiec prawdopodobnie wspinał się na szafę by wyjąć dla siebie spodnie z górnej półki, wtedy szafa na niego spadła.

Została znacząco spowolniona przez kanapę, o którą się zaczepiła i istniała szansa, że może dziecko dałoby się uratować, gdyby siostra nie ruszała go z miejsca. Rodzina załamana, bo to jedyny syn, na 5 córek. Ten wyjazd został w pamięci."

Justyna.
----------------------------------------------------------------------------------

"3 lata temu pierwszy dzień świąt Bożego Narodzenia kobieta w 39 tygodniu ciąży umiera przy nas, w przedpokoju 2 letni chłopiec, mąż myślał że się poród zaczyna bo na ten dzień miała termin, pękł tętniące tętnicy nerkowej"

Kamil.
----------------------------------------------------------------------------------

"Ze mną do końca "zostanie" RKO powieszonego dziesieciolatka /niestety nieskuteczne/ gdy w domu miałam jego rówieśnika."

Dorota.
----------------------------------------------------------------------------------

"Oiom-przyjęty 7 letni chłopiec, przytomny, mówisz 'nie bój się' , na oddziale uśpiony, podłączony do resp. Po kilku minutach nzk, masywny obrzęk płuc, rko, zgon.. takie chwile zostają w pamięci na zawsze.. rozumiem Cię."

Gabriela.
----------------------------------------------------------------------------------

"Też miałem podobna sytuację gdy ojciec skatował własne dziecko. RKO w domu przez 4,5 godziny i walka do upadłego o życie chłopca. Niestety mimo takiej walki nie udało się dziecka uratować."

Robert.
----------------------------------------------------------------------------------

"Miałam reanimację 3-miesięcznego maluszka. Nieudana.
Inny wyjazd : Poród w 28 hbd - maleństwo zmarło. .... nie umiem nie płakać."

Dagmara.
----------------------------------------------------------------------------------

"Wypadek samochodowy. Cztery młode osoby jadące. Jeden z mężczyzn wypada, przez tylna szybę. Po zrobionym TK wychodzi że ma złamany w kilku miejscach kręgosłup i raczej już nie stanie sam na nogi. Patrzy na mnie i pyta: "czy w tym wypadku, nie zranił się mocno w twarz? mówi, że chce dobrze wyglądać na swym własnym ślubie -za tydzień...."

kolejny wyjazd: Miejsce zdarzenia:  stara kamienica.  Na miejscu jest już jeden ZRM. Zgłoszenie mamy do pobudzonej kobiety. Jak się okazuje, jest to młoda matka dwóch 10 letnich synów. Pracuje ciężko w ciągu dnia, a że to okres przed Świętami i chłopcy chcieli komputer, więc podjęła dodatkową pracę w nocy. Zostawiła chłopców samych w domu, którzy przed snem dali jej jeszcze sygnał telefonem, że grzecznie idą spać. Wróciła do domu koło 8 rano. Chłopcy w łóżeczkach... cisza.... Obydwaj zgon. Zatrucie tlenkiem węgla... Widok i reakcja matki nie do opisania.  W dodatku jej mąż zginął 3 lata wcześniej..."

Sebek.
----------------------------------------------------------------------------------

"Marzec 2012 katastrofa kolejowa w Szczekocinach... Wydobywany wraz ze strażą kolejne ciała ze zmiażdżonego pociągu ...Po chwili okazuje się że jednym ciał jest koleżanka ratownik...Która jako jedyna na alarm nie odpowiedziała ..."

Rm Ma
----------------------------------------------------------------------------------

"Wyciąganie z muszli klozetowej dwudziestotygodniowego martwego płodu też pozostawia ślady na psychice. A kiedyś na jakiejś wizycie pewna pacjentka powiedziała że ma niemiłosiernie stresującą pracę - wydaje kostiumy w teatrze..."

Łukasz.
----------------------------------------------------------------------------------


Niestety w Polsce personel Zespołu Ratownictwa Medycznego po traumatycznych przypadkach jest pozostawiony sam sobie. Przeżycie tak wielu traumatycznych przypadków wypala dziurę w głowie...


                                                                      fot. dansunphotos

Opisy przypadków wraz z wspomnieniami traumatycznych przypadków pochodzą z strony facebook Ratownictwo Medyczne - łączy nas wspólna pasja. 




poniedziałek, 13 marca 2017

Analgosedacja u dzieci - notatki z konferencji “Medycyna ratunkowa wieku dziecięcego” Lublin 2017.

25 lutego 2017r w Lublinie odbyła się Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa - „Medycyna ratunkowa wieku dziecięcego”. Jednym z podejmowanych tematów była analgosedacja u dzieci w warunkach zespołów ratownictwa medycznego.

Dla zainteresowanych - krótkie streszczenie tematu na podstawie własnych notatek z wystąpienia dr n.med. Beaty Rybojad, uzupełnione o parę zdań książkowych profesora Jerzego Szczapy.  (Podkreślam, iż nie jest to dokładna transkrypcja wykładu!)


„Dzieci doświadczają takiego samego rodzaju bólu i o co najmniej takiej samej intensywności jak dorośli - w porównaniu z dorosłymi są natomiast przerażająco gorzej leczeni” - Melzack R.

Czym jest analgezja? 

Analgezja jest działaniem polegającym na zwalczaniu/uśmierzaniu bólu ostrego. Leczeniem bólu przewlekłego zajmują się lekarze anestezjolodzy.

Mity 

Należy obalić mity sprzed wielu lat, mówiące o tym, że „niemowlęta i noworodki nie czują bólu, a małe dzieci go nie pamiętają.”

Fakty

- u wcześniaków próg pobudliwości jest niższy o 30-50% w odniesieniu do noworodków donoszonych
    
- hamowanie  bólu jest wyraźnie mniejsze u wcześniaków, ponieważ drogi hamujące rozrastają się drogą zstępującą z jąder w pniu mózgu w kierunku dystalnym i najpierw osiągają rdzeń szyjny; w związku z tym zabiegi na kończynach górnych u wcześniaków są mniej bolesne od zabiegów przeprowadzanych na kończynach dolnych

- wcześniaki  leczone na OIOM-ach doświadczają średnio 16 bolesnych procedur w ciągu dnia i ~średnio 140 w ciągu całego pobytu na tym oddziale. Doznają zatem częstej stymulacji nocyceptywnej, co może powodować, że ból związany z nakłuciem skóry nie daje się odróżnić od bodźców wynikających z zabiegów pielęgnacyjnych.

- wrażliwość  na ból u starszych dzieci i wcześniaków jest podobna, jednak u tych drugich brak jest reakcji hamujących

- ból doznany we wczesnym dzieciństwie może spowodować strukturalną i funkcjonalną reorganizację neuronalnych dróg nocyceptywnych

- odstęp krótszy niż 1h pomiędzy bolesną procedurą, a typowymi zabiegami pielęgnacyjnymi (np. zmianą pieluchy) może powodować reakcje noworodka podobne do takich, jakie obserwuje się po nakłuciu skóry.  

- wcześniejsze nakłucia skóry bez zastosowania odpowiedniej analgezji potęgują odczuwanie bólu w późniejszych okresach życia (np. reakcja dziecka przy szczepieniu – panika jeszcze przed ukłuciem igłą!)

- częste odsysanie żołądka u noworodków może w przyszłości, w wieku szkolnym, zwiększać częstość występowania niewyjaśnionych nudności, bólów brzucha lub kończyn

- każdy stres powoduje u dziecka wzrost stężenia kortyzolu, który jest „zabójcą hipokampa”. Powoduje to w przyszłości osłabienie zdolności poznawczych, zmiany przepływu krwi przez mózg i nasilenie procesów niszczenia (apoptozy), a przecież hipokamp to także twór odpowiadający za procesy uczenia się, pamięć wczesną i przekazywanie informacji do pamięci długotrwałej.                  

Fot. Ból powoduje podwyższenie poziomu kortyzolu, który jest "zabójcą" hipokampa. (Foto: janjedrzejczyk.pl)

Nadmierna reakcja dziecka nie zawsze wynika z występowania bólu!
Należy odróżnić ból od niepokoju i sygnalizacji potrzeb fizjologicznych, takich jak: głód, pragnienie, wzdęcie i niedrożność jelit, pełny pęcherz, zimno, mdłości. Należy pamiętać, że obecny stan dziecka jest zależny od wyjściowego stanu neurologicznego – kluczowy pozostaje wywiad od rodziców (dziecko z mózgowym porażeniem dziecięcym może „pojękiwać” ze względu na pierwotną chorobę, a nie ze względu na ból)

W którym momencie zastosować analgosedację? 

Przede wszystkim nie należy jej się bać i zastosować ją jak najwcześniej, jednak po wcześniejszym zbadaniu pacjenta! (dla własnego bezpieczeństwa)

Jakie są niefarmakologiczne sposoby leczenia (tzw. dystraktory)? 

Uspokojenie dziecka można osiągnąć przez podanie mu ulubionej zabawki, zapewnienie bliskości znanej mu osoby. Nie wypraszajmy z pomieszczenia matki/ojca jeśli nie ma takiej konieczności, ponieważ może to znacznie ułatwić uspokojenie dziecka i wyeliminuje konieczność podawania leków.

Głębokość sedacji  

1. Sedacja lekka (z zachowaną świadomością i zachowanymi odruchami)
2. Sedacja z zachowaniem odruchów (dziecko ciężko dobudzić)
3. Sedacja głęboka (na granicy znieczulenia ogólnego, ze zniesieniem odruchów i ryzykiem zachłyśnięcia w przypadku niezabezpieczenia dróg oddechowych).

Skala Ramsey`a - służąca do oceny głębokości sedacji:

R0 – pacjent przytomny, zorientowany
R1 – pacjent pobudzony, niespokojny, wystraszony
R2 – pacjent współpracujący, reakcja na głos zachowana, toleruje wentylację mechaniczną
R3 – sedacja, silna reakcja na ból, częściowo zdolny do reakcji na głos
R4 – głęboka sedacja, reakcja na ból zachowana
R5 – znieczulenie ogólne, leniwa reakcja na silne bodźce bólowe
R6 – głęboka śpiączka

Do czego może doprowadzić niewystarczająca sedacja? 

Niewystarczająca sedacja może doprowadzić do przypadkowej ekstubacji zaintubowanego pacjenta, a u pacjentów z ciężkimi obrażeniami OUN do niebezpiecznego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Ponadto niespokojne dziecko w chwili naszej nieuwagi może usunąć  kaniulę / cewnik z pęcherza moczowego – powodując ciężkie uszkodzenie i krwawienie.

Barbiturany 

Należy pamiętać, że w żadnym wypadku nie są one lekami przeciwbólowymi. Wręcz przeciwnie – obniżają próg bólowy.  

fot. Thiopental jest lekiem obniżającym próg bólowy.

Jak należy się przygotować do prowadzenia analgosedacji?

Bezwzględnie obok pacjenta powinno znajdować się:

- źródło tlenu
- ssak
- zestaw do intubacji  
- kaniule dożylne, cewniki do odsysania
- worek samorozprężalny
- leki konieczne do prowadzenia resuscytacji
- defibrylator  

Niby oczywiste rzeczy, ale zapominane i wyciągane/włączane dopiero, gdy sytuacja staje się niebezpieczna.

Bezwzględnie obowiązuje CIĄGŁE monitorowanie parametrów (RR,BP,HR,SpO2,ciągły zapis EKG) i obecność wyszkolonego personelu. Ani na moment pacjent nie zostaje “spuszczony” z oka.

Drogi podawania leków 

U dzieci należy zaczynać raczej od niebolesnych dróg podawania leków. Często zapominamy, o lekach, których podawaniu drogą dożylną towarzyszy ból i pieczenie. Tak się dzieje chociażby w przypadku Diazepamu. Należy unikać stosowania tego leku u dzieci drogą dożylną, jeśli nie jest to konieczne.

Droga domięśniowa jest co raz bardziej krytykowana u dzieci – również ze względu na ból towarzyszący podawaniu leków.  Ponadto droga domięśniowa często jest nieprzewidywalna pod względem dawkowania/wchłaniania - w szczególności u pacjentów we wstrząsie, u których przepływ przez mięśnie może być znacznie zmniejszony.

Droga wziewna w leczeniu przeciwbólowym i sedacyjnym jeszcze w polskich warunkach nie funkcjonuje, jednak w krajach anglosaskich jest stosowana z powodzeniem. Może warto zastanowić się nad wprowadzeniem takich możliwości do polskiego systemu?

Alternatywna droga donosowa. 

To coś, o czym nie przeczytamy w specyfikacjach leków. Natomiast ta droga podania jest szeroko opisywana w literaturze, wraz z dawkowaniem i warto się z nią zapoznać.  

Dwa przykłady:

Midazolam – wchłania się w ~5 min, szczyt działania osiągając w 10 minucie od podania donosowego. Dawka 0,2-0,6 mg/kg m.c.

Ketamina – szczyt działania po 10 minutach, dawka 0,2 – 0,6 mg/kg m.c.

Źrodło: "Analgosedacja u dzieci w warunkach ZRM"- dr n.med. Beata Rybojad

Dlaczego poziom analgezji u dzieci jest tak „kiepski”? 

Tu padają różne argumenty:

- Brak szkoleń? Można się z tym zgodzić, ale tylko częściowo, ponieważ niektórzy pracodawcy szkolą systematycznie swoich pracowników

- Lęk przed uzależnieniem? Nie jest uzasadniony, szczególnie w leczeniu doraźnym

- Brak jasnych procedur? W takim razie należy je stworzyć..

- Brak wiedzy o skutkach ubocznych? Trzeba sememu doczytać i nikt tu nikogo nie wyręczy; nie potrzeba też szkoleń z osobą z „zewnątrz”.

- Lęk przed przedawkowaniem? Podobnie jak wyżej – edukacja we własnym zakresie.

Z doświadczenia osób szkolących przyszły personel medyczny, studenci kończący studia bardzo często nie znają leków, które za chwilę będą mogli samodzielnie podawać (!)

O czym zapominamy w temacie analgezji? 

- ASA to nie tylko lek przeznaczony dla pacjentów z OZW. To także lek przeciwbólowy o niemałej sile działania, z którego należy korzystać!

- Lidokaina podawana drogą dożylną także jest lekiem przeciwbólowym!

Midazolam – efekt paradoksalny 

U dzieci poniżej 3 roku życia może wystąpić paradoksalna reakcja po zastosowaniu midazolamu. Dziecko dostaje lek, uspokaja się, a po kilku chwilach zaczyna płakać ze zdwojoną siłą („jakby zobaczyło diabła”). Wynika to z zawrotów głowy i przerażenia dziecka. Należy się z tym liczyć i uprzedzić opiekunów dziecka, a także zwrócić uwagę na zabezpieczenie dróg oddechowych.

Diazepam w leczeniu drgawek 

Diazepam stosowany jest powszechnie w leczeniu drgawek. Należy pamiętać, że niektóre typy padaczek nie reagują na ten lek, nawet w bardzo dużych dawkach. W kwestii technicznej - diazepamu nie rozcieńczamy

Propofol   

Jest świetnym lekiem do krótkotrwałych sedacji, szczególnie przed kardiowersją. W przypadku zastosowania midazolamu, po kardiowersji trwającej zaledwie kilka chwil pacjent wybudza się dopiero po około godzinie. W przypadku propofolu świadomość powraca w ciągu kilku minut. Być może należałoby wprowadzić propofol do użytku w zespołach “P”?

Uwaga na stosowanie propofolu u dzieci, ponieważ może powodować bradykardię. W takiej sytuacji należy wspomagać się atropiną.

„Zespół infuzji propofolu” - dotyczy sytuacji, w których lek jest podawany >48h.

Ketamina 

Podobnie jak propofol – świetny lek dla ratownictwa medycznego. Niechętnie stosowany przez lekarzy innych specjalności niż anestezjologia. Znosi ból, świadomość i usypia na krótki czas.  Kiedyś panował pogląd, że przeciwwskazaniem dla ketaminy jest podwyższone ciśnienie śródczaszkowe i obrzęk mózgu. Obecnie uważa się, że w dawce analgetycznej nie wpływa ona na wzrost ciśnienia wewnątrz czaszki. Wzrost ciśnienia tętniczego, jaki towarzyszy podaży ketaminy, może poprawić stan ogólny chorego.

Fentanyl 

Podczas konferencji zwrócono szczególną uwagę na ten lek, ponieważ po wprowadzeniu go do nowej listy mało kto został przeszkolony w sposobie jego przygotowywania i podawania, zwłaszcza u dzieci.

(Przykład z zeszłorocznych zawodów ratownictwa z Lublina – zespół  w czasie zadania podszedł do poszkodowanego z bólem szyi i zlecił podanie 0,5 miligrama (!) fentanylu dożylnie. Na prośbę sędziów o powtórzenie dawkowania odpowiedź była taka sama i to od wszystkich członków załogi!)

Fentanyl naprawdę powoduje depresję oddychania i sztywność klatki piersiowej. Należy go podawać bardzo, bardzo powoli!

Fentanyl podany szybko, poza wspomnianymi działaniami, powoduje u dzieci silny kaszel, który w połączeniu z pełnym żołądkiem i zaburzeniami świadomości u dziecka może stać się dramatycznie niebezpieczny przy niezabezpieczonych drogach oddechowych!

Antagoniści. 

Flumazenil i Nalokson należy stosować jedynie w sytuacjach przedawkowania leków, które miało miejsce przed przyjazdem zespołu ratownictwa medycznego.  Nie można doprowadzać do sytuacji, w której podajemy zbyt dużą dawkę leku przeciwbólowego/ sedacyjnego, a potem będziemy odwracać farmakologicznie ich działanie. Szczególnie dotyczy to pacjentów urazowych, u których po zastosowaniu takiego antagonisty nie będzie możliwości leczenia bólu. Może to drastycznie pogorszyć stan chorego. W przypadku depresji oddechowej należy pogłębić sedację i zastosować wentylację mechaniczną.

Pyralgina

Stosujemy u dzieci >15rż; u mniejszych dzieci jedynym wskazaniem do podania jest ciężka gorączka, która nie reaguje na żadne leczenie.
2,5 g Pyralginy odpowiada sile działania 10 mg Morfiny.

Ciekawostka: NALOKSON może antagonizować działanie pyralginy (!)

Podtlenek azotu (Entonox) 


Zwrócono uwagę na możliwość wykorzystania podtlenku w warunkach ratownictwa, co jest z powodzeniem stosowane w krajach anglosaskich.

Głównym przeciwwskazaniem do podania jest wzmożone ciśnienie śródczaszkowe i obecność patologicznych jam wypełnionych powietrzem (np. odma).

Podsumowując: 

1. „Dzieci doświadczają takiego samego rodzaju bólu i o co najmniej takiej samej intensywności jak dorośli - w porównaniu z dorosłymi są natomiast przerażająco gorzej leczeni” - Melzack R.

2. Dawki leków u dzieci są relatywnie wyższe niż u dorosłych; przeliczamy je na kilogram masy ciała.

3. Należy pamiętać o możliwości występowania reakcji paradoksalnych (np. po midazolamie).

4. Należy pamiętać o alternatywnych drogach podawania leków (np. midazolam / ketamina drogą donosową).

5. Szersze wskazania do analgosedacji wynikają z psychologii wieku rozwojowego.

6. Analgosedacja nie musi się zawsze wiązać ze znoszeniem świadomości.
---------------------------------------------
Źródła:
1. “Analgosedacja u dzieci w warunkach ratownictwa medycznego” - dr n. med. Beata Rybojad
2. “Neonatologia” - prof. dr hab. n.med. Jerzy Szczapa

Bardzo dziękuje autorowi notatki za możliwość publikacji ! :)

Polecam i serdecznie zapraszam na stronę facebook PATOLOGICZNY skąd pochodzi powyższa notatka.