niedziela, 17 kwietnia 2016

Reakcja ludzi nadaje rytm życiu - historia prawdziwa edukacyjna.

NZK to skrót, który dla większości osób pytanych o ich znaczenie ma problem z jego rozwinięciem. Nagłe Zatrzymanie Krążenia jak sama nazwa sugeruje jest sytuacją nagłą, nieprzewidzianą. Oczywiście mogą być jakieś symptomy tego, stanu jak np. bóle w klatce piersiowej, złe samopoczucie itd. ale nikt z nas nawet w takich sytuacjach nie dopuszcza myśli zatrzymania krążenia.

Dlaczego? Bo nikt przy zdrowych zmysłach nie mówi, marzy a tym bardziej nie myśli o śmierci.

Statystyki są brutalne, zawały mięśnia sercowego trafiają się już w wieku 32 lat. Choroby układu krążenia to zmora naszych czasów, która jest częstą przyczyną NZK. To nie do uwierzenia, ale każdego dnia miejscowość, w której mieszkam nagle znika z map Europy. Ot tak po prostu, rozpływa się, umiera. Dziennie 1000 dusz ucieka bezpowrotnie. 

Czy w takim razie ta nagła sytuacja może nas przerastać? Zaskoczyć tak, że nieporadnie będziemy stać i obserwować śmierć bliskiej nam osoby, człowieka? Otóż nie, ponieważ możemy nauczyć się jak reagować w takich sytuacjach podczas licznych szkoleń, pokazów itp. wydarzeń które poświęcone są nauce pierwszej pomocy.   Sprawdzić oddech, wykonać uciski, przykleić naklejki, włączyć urządzenie. Te jakby się wydawało trywialne czynności paradoksalnie w NZK dają dużą szansę na przeżycie poszkodowanemu. Czynności, które w ciągu dnia wykonujemy manualnie, dają nawet 75% szansy, że poszkodowany w NZK wróci do rodziny, znajomych lub świata w którym żyje. 





Strasznie ciepło się zrobiło, jest w końcu lato a lipcowe dni ostatnio rozpieszczały nas wysokimi temperaturami i słońcem. Postanowiłem zabrać rodzinę do Sopotu, miejsce niezwykle urokliwe, gdzie poza morzem i cudownym molo mamy także niesamowite trasy na rower. Wyskoczyłem razem z rodzicami i żoną. Mama z ukochaną poszli sobie na plaże, a my na molo, gdzieś na piwo. Tata ma 50 lat i pomyślałem, że przyda mu się trochę morskiego powietrza tym bardziej, że od 30 lat pali papierosy i prowadzi siedzący tryb życia. Praca urzędnika, często 9 godzin za biurkiem, nie dziwie się że w domu nie ma ochoty na uprawianie jakiegoś sportu.

Wchodząc na molo po lewej stronie dostrzegłem defibrylator AED. Fajna sprawa, rzuca się w oczy z daleka, jest oznaczony i opisany. Europa myślę! Po drodze zatrzymałem się przy przystani jachtowej, ojciec poszedł dalej i gdy poszedłem w Jego stronę dostrzegłem, że leży na deskach molo a przechodzący obok Niego ludzie omijają go, nie sprawdzając co się stało.

1. BEZPIECZEŃSTWO.

Zawsze przy udzielaniu pierwszej pomocy najważniejszą rzeczą o którą muszę zadbać to bezpieczeństwo. Pamiętacie Radzieckich żołnierzy, którzy na Hurra biegli przed siebie prosto pod lufy nazistowskich karabinów. Szybko było po hurra, a śmierć usłała sobie pole martwych ciał. To samo może tyczyć się nas samych.

Mógłbym pobiec do ojca i sprawdzić co się stało, ale nie robię tego na ślepo, oceniam wcześniej miejsce zdarzenia pod kątem bezpieczeństwa przede wszystkim swojego! Martwy ratownik na nic się nie przyda, zwiększy tylko liczbę ofiar do dwóch.

Podchodzę od strony nóg i obserwuję otoczenie: 

- Czy na ziemi nie ma linii wysokiego napięcia, może jakieś kable. Warto przy tym zwrócić uwagę, czy podłoże nie jest mokre, może jest ślisko. Warto także sprawdzić, czy nie ma potłuczonego szkła i innych ostrych przedmiotów, które później mogą nas zranić.

- A może obok stoi rusztowane, trwają jakieś prace remontowe. Postarajmy się sprawdzić czy rusztowanie stoi stabilnie, rozejrzyjmy się dobrze czy nie ma przedmiotów, które mogą upaść nam na głowę.

- Świadkowie, czy oby na pewno są obojętni. A może zachowują się agresywnie, są pod wpływem jakiś środków.

- W sytuacji wypadku drogowego, muszę zatrzymać auto tak, żeby ewentualnie oświetlić miejsce zdarzenia. Włączyć światła awaryjne, założyć kamizelkę odblaskową i koniecznie ustawić trójkąt. Nie mogę dopuścić do sytuacji, w której ktoś mnie nie zauważy.

- Jeżeli jest to osoba, której nie znam, zawracam uwagę również na Jej zachowanie.

- Zawsze, jeżeli mam przy sobie, zakładam jednorazowe rękawiczki. Wiadomo, krew poszkodowanego plus moja skóra.

Jest bezpiecznie więc podchodzę. 

-Tato czy wszystko w porządku, słyszysz mnie?

Nie słyszy, wiec dalej podchodzę i stanowczo acz z umiarem potrząsam go za ramiona.
Tato słyszysz mnie, czy wszystko w porządku?
Nie słyszy, nie reaguje.



2. POMAGAĆ SAMEMU, CZY MOŻE LEPIEJ WE DWOJE, TROJE … ? 

Jest lato, a na molo spaceruje sporo innych osób. Wiem, że ta czynność może trochę potrwać, ale jeżeli nikt nie pomaga mi z czysto ludzkiego odruchu, to może uda mi się kogoś nakłonić do pomocy.

Halo! Pani w czerwonej sukience, mogę prosić? Jak Pani ma na imię?
Pani Agato, czy może mi Pani pomóc?

Jeżeli pierwsza wskazana osoba odmawia, może druga pomoże. Jeżeli druga także odmawia, szkoda czasu, przystępuje do dalszych czynności. Ja na szczęście podczas oceny stanu pacjenta uzyskałem chętną osobę do pomocy.



Warto zachować opanowanie, nie krzyczę a do obcych mi osób zwracam się uprzejmie i z szacunkiem. Za wszelką cenę nie mogę zdradzać swoim zachowaniem paniki, zdenerwowania lub agresywnych postaw, ponieważ w ten sposób zrażę sobie świadków do własnej osoby.

3. OCENIAM ODDECH 

Podczas proszenia o pomoc zauważyłem brak u ojca oznak życia, ale dziwnie rusza ustami, chyba charczy. To pewnie oddycha, ponieważ skoro charczy to żyje, czyż nie?



Otóż oddech agonalny występuje u około 40% Nagłych Zatrzymań Krążenia. Opisywany jest jako: próba nabrania powietrza, charczenie, słaby świst.

Nie jest to jednak oddech. W między czasie kiedy zachęcałem Panią Agatę do pomocy jedną dłoń położyłem na czoło ojca.

Kolejną dłoń a dokładnie opuszki palców ułożyłem pod brodę i odchyliłem pewnym ruchem głowę do tyłu. Natychmiast nachyliłem się na ustami poszkodowanego tak, żeby mój policzek znajdował się nad ustami taty, a mój wzrok skierowany jest na Jego klatkę piersiową.

Czuję: postaram się poczuć na policzku Jego oddech.
Widzę: Obserwuję czy klatka piersiowa się unosi.
Słyszę: staram się usłyszeć czy oddycha prawidłowo.

Czynność tą wykonuję przez 10 sekund podczas których powinienem usłyszeć oraz zobaczyć minimum dwa oddechy i wydechy. Niestety nic takiego się nie stało co daje mi 100% pewności, że doszło do zatrzymania krążenia. Brak oddechu równy jest braku akcji serca, więc nie widzę sensu sprawdzania tętna, którego nie potrafię ocenić, sprawdzić … w ogóle gdzie jest ta tętnica?

BIEGNIJ PO AED LUB POŚLIJ KOGOŚ PO DEFIBRYLATOR. 




4. ZADZWOŃ PO POGOTOWIE.

Cała sztuka udzielania pierwszej pomocy polega na płynnym wykonywaniu poszczególnych czynności. W zasadzie od oceny bezpieczeństwa do momentu wezwania pogotowia upłynęło może z dwie minuty. To bardzo dużo, ale my już po tym czasie powinniśmy przystąpić do uciskania klatki piersiowej.



No dobrze, ale skoro uciskam to jak wezwę karetkę pogotowia. Hmm … jeżeli jestem sam to rozwój techniki mi w tym trochę pomaga, ponieważ albo mam zestaw głośno mówiący lub przy jego braku po prostu ustawiam telefon na głośnik i podczas ucisków postaram się przekazać dyspozytorowi opis zdarzenia.

Sęk w tym, że jestem człowiekiem zaradnym i udało mi się zwerbować Panią Agatę, która dzięki swojemu urokowi i darowi przekonywania zwerbowała jeszcze jedną chętną osobę do pomocy.
Przystępując do ucisków klatki piersiowej proszę świadka zdarzenia o wezwanie pomocy.

- Pani Agato, czy mogłaby Pani zadzwonić pod 112/999 i powiadomić dyspozytora pogotowia, że na molo w Sopocie leży nieprzytomny 50 letni mężczyzna, który nie oddycha.



Warto także upewnić się, że pomoc została wezwana. Odpowiedz zwrotna od Pani Agaty nie tylko nas pokrzepi, ale także doda sił i odwagi, ponieważ świadomość nadjeżdżającego pogotowia, które może być za kilka minut daje pozytywnego kopa.

A o czym warto pamiętać przy wzywaniu pomocy? Przede wszystkim NIE KRZYCZYMY, NIE PONAGLAMY I NIE UPOMINAMY DYSPOZYTORÓW. Zachowajmy spokój,  każde pytanie ze strony dyspozytora nawet jeżeli nam wydaje się być głupie i niepotrzebne dla Niego samego może okazać się bezcenną informacją.

Warto zaufać dyspozytorowi, to bardzo ważne ogniwo w udzielaniu pierwszej pomocy. Nie dość, że nas wysłucha to jeszcze pomoże nam w podejmowaniu dalszych czynności poprzez instruowanie przez telefon oraz co najważniejsze, wskaże obecność najbliższego defibrylatora AED.

Dzień dobry. Mam na imię Marian Kowalski. Moja 60 letnia ciocia ma silne bóle w kl. piersiowej, jest blada i spocona. Dwa lata temu przechodziła zawał m. sercowego. Już podaję adres gdzie ma przyjechać karetka, Starogard Gdański ulica Fikcyjna 2/22.

Tak powinna wyglądać nasza informacja dotycząca stanu zdrowia poszkodowanego.

- Przedstawiamy się.

- Podaj swoją lokalizację. Dokładny adres gdzie ma przyjechać karetka. Jeżeli jest to miejsce publiczne, podaj jak ma dotrzeć karetka. Jestem na boisku szkolnym, ok. ale jakim. Koło czego się ono znajduje, boisk jest wiele. Wypadek komunikacyjny, na jakiej trasie. W którym kierunku jadę i jaką miejscowość ostatnio mijałem. Każdy szczegół ma znaczenie.

- Co się stało? W jakim stanie jest poszkodowany, czy oddycha? Ile jest osób poszkodowanych, w jakim przybliżonym wieku się znajduje. Czy doszło do wypadku, wybuchu, może potrzebna jest Straż Pożarna lub Policja.

- Wywiad, co zgłasza poszkodowany. Może na coś choruje, może ma cukrzycę i stąd Jego dziwne zachowanie.

PAMIĘTAJ, NIGDY NIE ROZŁĄCZAJ SIĘ JAKO PIERWSZY Z DYSPOZYTOREM! 

Dobrze, skoro pogotowie wzywa Pani Agata, ja już uciskam klatkę piersiową to jeszcze skoro mamy innych chętnych niech ktoś poleci po AED. Pamiętajmy, że ciągle wiele osób nie bardzo zna znaczenie tego skrótu więc warto poprosić o DEFIBRYLATOR AED.

Proszę Pana, przed wejściem na molo po lewej stronie na ścianie w takie zielonej kopule wisi defibrylator AED. Bardzo proszę, niech Pan najszybciej jak to możliwe przyniesie mi to urządzenie.  Jeżeli jestem sam, biegnę po nie natychmiast gdy mam pewność, że doszło do NZK.

5. UCISKI KLATKI PIERSIOWEJ. UCISKI A NIE MASAŻ! 

Uciskamy centralną część klatki piersiowej, tylko w zasadzie gdzie to dokładnie jest? Kiedyś słyszałem o wyznaczeniu punktu ucisków klatki piersiowej w miejscu przecięcia się dwóch linii. Pierwsza to dzieląca nasze ciało na pół idąca przez nos, usta itd. a druga linia łączy znajdujące się na klatce piersiowej sutki. Skrzyżowanie się tych linii wyznacza nam punkt, gdzie mają być ułożone nasze ręce.




Staram się klęknąć na kolana obok poszkodowanego  i przykładam nasadę dłoni do klatki piersiowej poszkodowanego. Potem dokładam drugą dłoń, zaplatam palce i zaczynam uciskać klatkę piersiową. Czynię to mocno i głęboko, ok. 5-6cm. Oczywiście nie wiem ile to np. 5 cm, ale wiem że ten ucisk musi być mocny. Nie martwię się o żebra, nawet jeżeli jakieś się złamie to nic złego się nie stanie. O czym jeszcze muszę pamiętać.

- Uciskam 30 razy więc warto sobie w myślach liczyć do 30.

- Uciskam klatkę piersiową po czym odpuszczam ucisk, tak żeby klatka mogła wrócić do pierwotnego stanu. Nie mogę dopuścić do sytuacji, kiedy to klatka piersiowa będzie cały czas w ucisku.

- Uciskam szybko ok. 100-120/minutę i głęboko. Co najważniejsze trzymam równe tempo uciśnięć.  Nie wolno robić czegoś takiego jak: raz, dwa, trzy, …. podrapię się, cztery …. która jest godzina, pięć itd.

- Nie odrywam rąk od klatki piersiowej.

- Nie uginam rąk w łokciach, one muszą być zablokowane dzięki czemu będę mógł dłużej uciskać.

- Warto współpracować, gdy ja uciskam niech druga osoba zadba o udrożnienie dróg oddechowych przez odgięcie głowy do tyłu.



Gdy rezygnuję z wdechów ratunkowych uciskam klatkę piersiową bez przerwy. Oczywiście jeżeli mi ktoś pomaga, warto zmieniać się co 2 minuty, tak żeby nasze uciski były jak najlepsze. A będą one najlepsze gdy będziemy wypoczęci. Tym bardziej będę zmęczony tym gorzej.

Do kiedy uciskam? 

- Gdy poszkodowany zacznie oddychać, poruszać się itp.

- Gdy będę zmęczony i nie będę już mógł dalej uciskać.

- Do momentu, w którym lekarz lub ratownik medyczny podejdzie do mnie i przejmie pacjenta.

- Gdy zrobi się niebezpiecznie i moje życie będzie zagrożone.

6. WDECHY RATUNKOWE. ROBIĆ, A MOŻE NIE? 

Z samymi wdechami jest mały kłopot. Otóż czynność ta nie jest prosta a do tego powoduje także mieszane uczucia jeżeli chodzi o estetykę i nasze poczucie higieny. Bo czy będę robił tzw. usta – usta u kogoś kogo nie znam a do tego wcześniej wymiotował? Albo wokół ust jest krew, popękane kąciki lub wargi. Zawsze mogę się czymś zarazić.



Kolejnym problemem jest metoda wykonania. Przede wszystkim trzeba pamiętać, że nowe wytyczne nie zabraniają wykonywana wdechów, lecz zalecają żeby wykonywały je osoby dobrze przeszkolone z pierwszej pomocy. Nie ma dowodów przemawiających za tym, żeby z nich rezygnować bo rola wdechów jest żadna. Wręcz przeciwnie. Co jeżeli mamy do czynienia z NZK spowodowanym podtopieniem, albo zadławieniem? Wówczas nasze czynności z zakresu resuscytacji powinny rozpocząć się od 5 wdechów ratowniczych, potem 30 ucisków klatki piersiowej i ponownie wdechy, ale tym razem 2 (5:30:2)

Najlepiej posiadać przy sobie maseczki do wentylacji, które można zakupić za kilka złotych w aptekach czy w Internecie.

Wdechy wykonuje się po wcześniejszym udrożnieniu dróg oddechowych metodą czoło – żuchwa. Żeby powietrze wprowadzane do ust poszkodowanego mogło dojść do płuc wcześniej trzeba pamiętać o tym, żeby zatkać nos dwoma palcami, inaczej nasz wdech natychmiast przez niego wróci do nas. Szczelnie naszymi ustami musimy objąć usta poszkodowanego i przez ok. 1 sekundę do widocznego uniesienia się klatki piersiowej ,,wtłaczamy” powietrze. Kątem oka widzę, że klatka piersiowa się unosi, odchylam głowę, odpuszczam nos żeby nadmiar powietrza opuścił płuca i podejmuję drugą próbę.



Co jest godne uwagi, robię pierwszy wdech, ale czuję opór. Ok. trzeba odchylić jeszcze bardziej głowę do tyłu i wykonuję drugi oddech. Jeżeli się udało, fajnie. Jeżeli nie to trudno. Nigdy nie podejmuję trzeciej próby, nigdy nawet jeżeli druga była skuteczna, ponieważ uciski klatki piersiowej są priorytetem, one nadają rym sercu.

7. Defibrylator a może AED? 

Jak wspominałem, nie każdy wie co oznacza skrót AED więc warto zawsze rozwinąć to zagadnienie i wytłumaczyć świadkowi, który patrzy na nas zdumionym wzrokiem ,,o co chodzi”, że jest to defibrylator, znajduję się przy wejściu na molo, w takiej zielonej okrągłej kopule itd.

Od  2 minut z Panią Agatą prowadzę resuscytację, właśnie dokonaliśmy zamiany i teraz to Ona uciska klatkę piersiową a ja trzymam udrożnione drogi oddechowe. W tym czasie podbiega mężczyzna z AED i oznajmia, że znalazł ale dalej nie wie jak to się obsługuje.



W tym wypadku natychmiast przejmuję urządzenie i je włączam. Pana proszę o współpracę z Panią Agatą podczas ucisków klatki piersiowej a ja w tym czasie ściśle stosuję się do poleceń defibrylatora, które w języku polskim oznajmia mi co mam robić.

- Przyklej elektrody do gołej klatki piersiowej. Każda elektroda jest dobrze oznaczona.
Staram się tę czynność wykonywać bez przerywania ucisków klatki piersiowej, zawsze przyklejam elektrodę w miejscu, gdzie ma się znajdować na gołą i co najważniejsze suchą klatkę piersiową.

- Nie dotykaj poszkodowanego, analiza rytmu serca.

Fajnie to powiedziały dzieci ze szkół podstawowych. Gdy poszkodowany się rusza to AED myśli, że żyje. I tak poniekąd jest. Dzięki przyklejonym elektrodom AED analizuje rytm serca i sprawdza czy defibrylacja jest potrzebna czy nie.

OD TEGO MOMENTU NIKT NIE MOŻE DOTYKAĆ POSZKODOWANEGO. Jeżeli AED wyczuje ruch, poinformuje nas o tym komunikatem typu ,,wykryto ruch/ analiza rytmu serca zakłócona nie dotykaj poszkodowanego”.



- Defibrylacja zalecana/ odsuń się od poszkodowanego.

Defibrylacja to nic innego jak próba przywrócenia prawidłowej akcji serca prądem elektrycznym o odpowiednim natężeniu. Dlatego tak ważne jest, żeby nikt nie dotykał poszkodowanego. Ja jako osoba, która używa AED muszę zadbać o bezpieczeństwo moje i osób mi pomagających, stąd głośno i stanowczo proszę wszystkich, żeby się odsunęli. Obserwując otoczenie naciskam czerwony/pomarańczowy przycisk oznaczony piorunem.



- Defibrylacja wykonana, dotykanie pacjenta bezpieczne rozpocznij RKO.

AED  cały czas nas prowadzi i po wykonaniu defibrylacji informuje nas o tym, że jest bezpiecznie i mamy niezwłocznie rozpocząć uciski klatki piersiowej.

Po upływie 2 minut właśnie jestem przy 16 uciśnięciu i nagle AED wydaje polecenie.



- Nie dotykaj pacjenta, analiza rytmu serca.

Skoro AED mi wydaje polecenia to ja się ściśle do Niego stosuje. Wydawałby się, że jestem przy 16 ucisku, to powinienem dokończyć i dobrnąć do 30. Niż z tych rzeczy, ponieważ skoro defibrylator wydał komendę to znaczy, że upłynęły 2 minuty i nadszedł czas na ponowną defibrylację.

- Defibrylacja niezalecana.

Jeżeli słyszę taką komendę sprawdzam, czy poszkodowany oddycha, porusza się. Jeżeli mam wątpliwości sprawdzam oddech przez 10 sekund zasadą trzech zmysłów. Jak oddycha to układam poszkodowanego w pozycji bocznej, ale cały czas AED mam włączone i nie odrywam elektrod.
Jeżeli nie oddycha natychmiast przystępuje do ponownych uciśnięć klatki piersiowej.
AED koniecznie musi być użyte najpóźniej w 4 minucie od zatrzymania krążenia. Jest on bardzo istotnym elementem resuscytacji krążeniowo – oddechowej. Obsługa tego urządzenia jest dziecinnie prosta, w zasadzie wystarczy tylko nacisnąć zielony przycisk i wsłuchać się w polecenia.



Po drugiej defibrylacji ojciec zaczął oddychać a po 8 minutach od zatrzymania krążenia na miejsce zdarzenia przybył Zespół Ratownictwa Medycznego. Jak się później okazało powodem NZK był rozległy zawał mięśnia sercowego.

To niesamowite, ale dzięki pracy trojga osób ojciec wrócił do rodziny i ma się całkiem dobrze. Nie wie kim jest pani Agata ani anonimowy Pan, który dostarczył AED, a później wytrwale uciskał klatkę piersiową. Zdumiewające, ale bohaterzy rodzą się z ciszy i bycia anonimowym, ratują nas przed śmiercią a potem gdzieś znikają.

Od Autora:

Reakcja ludzi ratuje życie. To dziwne, ale nie wyobrażam sobie polskiego społeczeństwa, które nie udziela pierwszej pomocy. W głowie mi się nie mieści postawa społeczeństwa spostrzegającego człowieka w NZK jako przedmiot, który leży na ziemi … i przeszkadza. Bo nie zgodzę się, że emocje, lęk przed udzielaniem pomocy lub strach przed tym, że zaszkodzę osobie która już prawie umarła jest głównym hamulcem naszych działań. Na etapie swojej pracy zauważyłem, że często spostrzegamy poszkodowanych jako pijaków, żulów. Zauważyłem także często bardzo negatywną postawę opierającą się na zasadzie rodem z PRL-u, skoro coś się dzieje od tego, przecież jest pogotowie. Płacę w końcu podatki, więc niech tu przyjadą, najlepiej zaraz.

Pisząc ten artykuł siedzę teraz w pracy na podstacji pogotowia. Nie mam pojęcia co dzieje się u mojej rodziny, sąsiadów czy w mojej miejscowości. To Wy Jesteście pierwszym i najważniejszym ogniwem w udzielaniu pierwszej pomocy. Od Was samych zależy kiedy dojadę, jak szybko dotrę i czy będę miał szanse pomóc. Chyba największym złem jakie możemy uczynić drugiemu człowiekowi, to nasza bierna postawa w obliczu Jego krzywdy.




Adrian Cichawa Ratownik Medyczny koordynator projektu Czuje, widzę, słyszę, ratuje. 

źródło: fot. ERC 2015, tekst Adrian Cichawa.

piątek, 8 kwietnia 2016

Postępowanie w zatruciach i urazach wg ERC 2015...

Urazy i zatrucia stanowią trzecią przyczynę zgonów w Polsce, po chorobach układu krążenia i nowotworach złośliwych. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego w 2013 roku urazy i zatrucia odpowiadały za 6% wszystkich zgonów (ok. 21 000 przypadków), przy czym dużo częściej przyczyny te występowały u mężczyzn (8% wszystkich zgonów) niż u kobiet (3%). W grupie wiekowej 1-40 lat urazy i zatrucia są najczęstszą przyczyną zgonu.



Zatrucia są częstą przyczyną hospitalizacji, ale rzadko prowadzą do zatrzymania krążenia (ZK). W Stanach Zjednoczonych w roku 2013 z powodu zatrucia zmarło około 2100 osób. W Polsce w 2012 roku zanotowano około 700 takich przypadków.  W większości przypadków zatruć osób dorosłych przyczyną zagrożenia życia jest intencjonalne przedawkowanie leków i/lub substancji psychoaktywnych, lub niepożądane efekty interakcji między nimi.

Do przypadkowych zatruć szczególnie często dochodzi u dzieci; typowe dla tej grupy wiekowej są zatrucia środkami chemicznymi przechowywanymi w domu. Znacznie mniejszą grupę stanowią przypadki zatruć w efekcie wypadków w przemyśle lub ataków terrorystycznych; takie zdarzenia zwykle wiążą się z dużą liczbą poszkodowanych.

Zagrożenie życia w przebiegu zatrucia jest zwykle związane z niedotlenieniem (z powodu niedrożności dróg oddechowych lub niewydolności oddechowej wtórnej do zaburzeń świadomości), hipotensją i zaburzeniami elektrolitowymi (głównie hipo- i hiperkaliemią).  Wytyczne dotyczące postępowania w ZK będącego wynikiem zatrucia opracowano głównie na podstawie danych pochodzących z badań na zwierzętach oraz opisów pojedynczych przypadków lub serii przypadków klinicznych.

Należy pamiętać że prowadzenie wentylacji usta-usta może być niebezpieczne, gdy poszkodowany zatruł się siarkowodorem, cyjankami, związkami fosforoorganicznymi czy substancjami żrącymi.

Zatrzymanie krążenia spowodowane zatruciem wybranymi lekami i substancjami odurzającymi:



Benzodiazepiny

Do ZK najczęściej dochodzi w wyniku hipoksji spowodowanej niedrożnością dróg oddechowych lub zaburzeniami oddychania. W związku z tym w trakcie resuscytacji należy zwrócić szczególną uwagę na właściwą wentylację płuc oraz zapewnienie odpowiedniej tlenoterapii.

Podawanie dożylne flumazenilu (swoista odtrutka) nie jest postępowaniem rutynowym; stosuje się go wyłącznie w zatruciach o ciężkim przebiegu i po wykluczeniu czynników ryzyka wystąpienia drgawek (epizody drgawkowe w wywiadzie lub jednoczesne zatrucie trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi).

Opioidy

Podobnie jak w przypadku benzodiazepin do ZK dochodzi z powodu hipoksji wynikającej z depresji ośrodka oddechowego, konieczne więc w tych przypadkach jest zapewnienie odpowiedniej wentylacji i tlenoterapii.

Jeżeli u pacjenta występuje ciężka niewydolność oddechowa lub bezdech, ale stwierdza się tętno na dużych tętnicach, należy rozpocząć wentylację płuc oraz podać nalokson (swoista odtrutka, dawka początkowa 0,4-2 mg). Podanie leku drogą dożylną może być trudne, wymaga dostępu donaczyniowego.

W takiej sytuacji można rozważyć alternatywne drogi podania leku (domięśniowa, podskórna, donosowa). W ciężkim przedawkowaniu opioidów opisywano przypadki, w których odwrócenie ich działania wymagało podania do 10 mg naloksonu łącznie.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

Do zatrucia najczęściej dochodzi u osób przyjmujących te leki przewlekle (zatrucie przypadkowe lub w celach samobójczych). Efektem zatrucia są: śpiączka, hipotensja, drgawki, zagrażające życiu zaburzenia rytmu i w efekcie ZK. Toksyczność dla mięśnia sercowego wynika z działania przeciwcholinergicznego oraz blokowania kanałów sodowych, co może wywołać częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS. Działanie przeciwcholinergiczne może też prowadzić do hipertermii.

Większość zagrażających życiu objawów występuje w ciągu 6 godzin od przyjęcia toksycznej dawki leku.

Poszerzenie zespołów QRS >100 msek jest wskazaniem do dożylnego podania wodorowęglanu sodu w dawce 1-2 mmol/kg mc. aż do osiągnięcia pH krwi tętniczej 7,45-7,55. Zastosowanie wodorowęglanu sodu zapobiega wystąpieniu częstoskurczu komorowego i prowadzi do poprawy klinicznej (ustąpienie hipotensji), nawet jeśli przyczyną nie była wcześniejsza kwasica metaboliczna. W razie ZK można rozważyć podanie wodorowęglanu sodu w dawce 1-2 mmol/kg mc.

Leki znieczulające miejscowo

Leki te w dawce toksycznej działają zarówno na układ nerwowy, jak i układ sercowo-naczyniowy. Początkowo występuje pobudzenie, a potem śpiączka i drgawki. Może występować zarówno bradykardia, która prowadzi do asystolii, jak i częstoskurcz komorowy.  Do zatrucia dochodzi najczęściej z powodu nieprawidłowego podania leku do naczynia krwionośnego.

W przypadku ZK spowodowanego zatruciem lekiem znieczulającym miejscowo można - oprócz standardowego postępowania (uniwersalny algorytm ALS) - podać choremu 20% emulsję tłuszczową we wstrzyknięciu dożylnym, trwającym 1 minutę, w ilości 1,5 ml/kg mc., a następnie rozpocząć wlew ciągły 15 ml/kg/h. Wstrzyknięcie można powtórzyć jeszcze 2-krotnie w odstępach 5-minutowych. Wlew należy kontynuować do chwili ustabilizowania się stanu pacjenta lub osiągnięcia dawki maksymalnej, wynoszącej 12 ml/kg mc.

Blokery receptorów β-adrenergicznych

Przedawkowanie leków z grupy blokerów receptorów β-adrenergicznych (β-blokerów) prowadzi do wystąpienia bradykardii i w efekcie do ZK. W przypadku ZK spowodowanego zatruciem β-blokerem, oprócz standardowego postępowania (uniwersalny algorytm ALS) należy rozważyć zastosowanie następujących leków:

1) glukagonu w dawce 50-150 µg/kg mc.
2) dużych dawek insuliny z glukozą – jak w zatruciu blokerami kanału wapniowego (p. dalej)
3) emulsji lipidowej w dawkach podobnych do stosowanych w zatruciu lekami znieczulającymi miejscowo (postępowanie to ma zastosowanie tylko w przypadku leków o znacznej lipofilności - propranololu, metoprololu, nebiwololu, betaksololu, karwedilolu i tymololu)
4) chlorku wapnia - dawkowanie podobne jak przy zatruciu blokerami kanału wapniowego (p. dalej).

Blokery kanału wapniowego

Zatrucie tymi lekami często powoduje ZK. W przypadku leków krótko działających objawy zatrucia mogą się rozwijać bardzo gwałtownie. W przewlekłym zatruciu objawy (zaburzenia rytmu serca, wstrząs) mogą występować z opóźnieniem, ale także może dojść do ZK.

W razie ZK poza standardowym postępowaniem można rozważyć podanie następujących leków:

1) chlorku wapnia - 20 ml 10% roztworu we wstrzyknięciu dożylnym, które można powtarzać co 3-5 minut
2) insuliny w dużych dawkach (i.v. wstrzyknięcie 1 j./kg, wlew 0,5-2,0 j./kg/h) wraz z wlewem glukozy, podobnie jak w zatruciu β-blokerami. W leczeniu zatrucia blokerami kanału wapniowego próbowano stosować także inne leki (np. glukagon, atropinę) oraz elektrostymulację serca, jednak wyniki badań w tym zakresie nie są jednoznaczne.

W wytycznych European Resuscitation Council (ERC) nie wspomniano o podawaniu 20% emulsji tłuszczowej, podobnie jak w zatruciu lipofilnymi β-blokerami, zalecanym w wielu ośrodkach toksykologicznych.

Digoksyna

Choć zatrucia digoksyną są znacznie rzadsze niż zatrucia β-blokerami czy blokerami kanału wapniowego, to śmiertelność w tej grupie jest znacznie większa. Należy pamiętać, że niektóre leki przyjmowane przewlekle mogą zwiększać stężenie digoksyny we krwi.

Zatrucie prowadzi do zagrażających życiu zaburzeń rytmu i w efekcie do ZK. W leczeniu zatrucia można zastosować fragmenty Fab przeciwciał wiążących digoksynę - w ZK zaleca się dożylne podanie 2-10 ampułek (po 38 mg) w ciągu 30 minut.

Cyjanki

Do zatrucia najczęściej dochodzi podczas wdychania dymu powstałego w trakcie pożaru (spalanie tworzyw sztucznych). Obecnie cyjanki rzadko są odpowiedzialne za ciężkie zatrucia. Jeżeli w wyniku zatrucia cyjankami doszło do ZK, prócz resuscytacji należy zastosować odpowiednią tlenoterapię oraz odtrutkę - hydroksykobalaminę, która wypiera cyjanki z połączeń z oksydazą cytochromową, dzięki czemu umożliwia prawidłowe funkcjonowanie komórek. Dawka początkowa hydroksykobalaminy wynosi 100 mg/kg mc. dożylnie; jeśli nie uzyskuje się poprawy, można tę dawkę powtórzyć.

Tlenek węgla

Rocznie w Polsce z powodu zatrucia tlenkiem węgla umiera 350-400 osób, a 3000-5000 jest hospitalizowanych. Osoby zatrute, u których doszło do ZK, rzadko przeżywają do wypisu ze szpitala, nawet jeśli udało się przywrócić tętno. W trakcie resuscytacji pacjenta podejrzanego o zatrucie tlenkiem węgla należy zwrócić uwagę na bezpieczeństwo zespołu oraz świadków (ryzyko zatrucia). Podstawowe znaczenie ma właściwa tlenoterapia. Jeżeli udało się przywrócić tętno, należy rozważyć możliwość leczenia tlenem hiperbarycznym, choć dane na temat skuteczności w leczeniu osób zatrutych tlenkiem węgla nie są jednoznaczne.

Pacjenci, u których do ZK dochodzi w wyniku zatrucia, to często ludzie młodzi, nieobciążeni chorobami przewlekłymi. W każdym takim przypadku indywidualnie należy rozważyć zastosowanie pozaustrojowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Badania obserwacyjne wskazują na zwiększenie przeżywalności, jeśli zastosowano pozaustrojową RKO u pacjentów z odwracalną przyczyną ZK, nieobciążonych innymi chorobami współistniejącymi, u których zatrzymanie krążenia nastąpiło przy świadkach, szybko wdrożono RKO i zastosowano resuscytację pozaustrojową (do 1 h od utraty przytomności). Konieczność szybkiego (do 1 h od wystąpienia ZK) zastosowania pozaustrojowej RKO wymaga odpowiedniej organizacji systemu reagowania.

Szczególnie korzystne efekty zastosowania pozaustrojowej RKO zanotowano w przypadku zatruć β-blokerami i blokerami kanału wapniowego.



ryc. Klasyfikacja odtrutek swoistych w oparciu o mechanizm działania... (Problemy toksykologii klinicznej...)


Zatrzymanie krążenia po urazach:


ZK spowodowane urazem cechuje się dużą śmiertelnością. Szansa chorego na przeżycie jest w tych przypadkach ściśle związana z szybkością podejmowania działań i wdrażania łańcucha przeżycia, a zwłaszcza medycznych działań ratunkowych w okresie przedszpitalnym i opieki nad pacjentem w specjalistycznym centrum urazowym.

W przypadkach ZK spowodowanego urazem działaniem o najwyższym priorytecie staje się poszukiwanie odwracalnej przyczyny ZK. Dlatego w stanach pourazowych szczególnie ważne jest wyodrębnienie pacjentów w stanie zagrożenia życia i wdrożenie u nich właściwego postępowania zapobiegającego ZK.

Niekiedy ZK lub inny stan zagrożenia życia (np. drgawki, hipoglikemia, zawał serca), który je poprzedza, bywa przyczyną urazu. W takich sytuacjach można się spodziewać częstszego występowania rytmów do defibrylacji.

ZK rozpoznaje się na podstawie niewystępowania tętna i prawidłowego oddechu. W przypadku urazowej przyczyny ZK może dojść do sytuacji, kiedy pomimo zachowanej czynności mechanicznej serca pacjent spełnia kryteria rozpoznania ZK i wymaga resuscytacji (tzw. pseudo-PEA - serce jeszcze się kurczy, ale nie stwierdza się tętna ani prawidłowego oddechu). Przyczyną takiego stanu może być na przykład skrajna hipowolemia lub tamponada serca.


Łączna analiza wyników badań nad ZK spowodowanym urazem wskazuje na małą przeżywalność. Wynosi ona 3,3% w przypadku ZK w następstwie urazów tępych i 3,7% w przypadku urazów penetrujących. Przeżycie z dobrym efektem neurologicznym (Cerebral Performance Scale 1 lub 2) stwierdzono w 1,6% wszystkich przypadków urazowego ZK, czyli u niemal połowy osób, które przeżyły.



W stanach pourazowych wytyczne ERC 2015 zalecają rozważenie niepodejmowania resuscytacji, jeżeli: 

1) oznaki życia nie występowały w okresie 15 minut poprzedzających rozpoznanie ZK
2) stwierdzono uraz uniemożliwiający przeżycie (dekapitacja, uraz penetrujący w kierunku serca, widoczne uszkodzenia tkanki mózgowej).
Rozważenie przerwania RKO zalecono, jeśli:
1) nie przywrócono spontanicznego krążenia mimo próby leczenia odwracalnych przyczyn ZK
2) nie stwierdza się czynności mechanicznej serca w badaniu echokardiograficznym.

Postępowanie w ZK spowodowanym urazem

W przypadku zatrzymania krążenia spowodowanego urazem priorytetem jest poszukiwanie i, jeżeli to tylko możliwe, leczenie przyczyny zatrzymania krążenia. Choć pośredni masaż serca i wentylacja płuc nadal są istotne, to schodzą w tym przypadku na drugi plan - należy prowadzić te zabiegi, ale ograniczenie się do nich nie pozwala uratować chorego. W warunkach przedszpitalnych czas dotarcia pacjenta do specjalistycznego centrum urazowego ma decydujące znaczenie dla przeżycia.

Pośredni masaż serca

Wysokiej jakości uciśnięcia klatki piersiowej są zasadniczą składową zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych, ale w pourazowym ZK priorytetem staje się poszukiwanie i leczenie jego przyczyny. W przypadku ZK spowodowanego hipowolemią, odmą prężną lub tamponadą serca uciskanie klatki piersiowej, choć niezbędne, prawdopodobnie nie jest tak skuteczne, jak u osób z normowolemią. Dlatego u pacjenta z ZK spowodowanym urazem na miejscu zdarzenia należy wykonać tylko niezbędne interwencje ratujące życie i jak najszybciej przetransportować go do odpowiedniego szpitala, gdzie możliwe będzie leczenie przyczyny ZK.

Hipowolemia

Hipowolemia jest przyczyną około 48% pourazowych ZK. Ponieważ w takiej sytuacji uciśnięcia klatki piersiowej mogą nie zapewniać dostarczenia odpowiedniej ilości tlenu do życiowo ważnych narządów, najważniejsze jest:

1) zatrzymanie zewnętrznych krwawień (bezpośredni ucisk, opatrunek, opaska uciskowa)
2) ograniczenie, a następnie zatrzymanie krwawień wewnętrznych (stabilizacja miednicy, kwas traneksamowy, chirurgiczne zatrzymanie krwawienia, zabiegi chirurgiczne ukierunkowane na opanowanie bezpośrednio zagrażających życiu następstw urazu)
3) uzupełnienie płynów oraz składników morfotycznych krwi.

W przypadku masywnych przetoczeń zaleca się stosowanie koncentratu krwinek czerwonych, świeżo mrożonego osocza i płytek w stosunku 1:1:1.

Kwas traneksamowy zwiększa przeżywalność w ciężkich krwawieniach. Obecnie zaleca się podanie go dożylnie we wstrzyknięciu 1,0 g w ciągu 10 minut, następnie w ciągłym wlewie 1,0 g w ciągu 8 godzin. Lek ten jest szczególnie skuteczny, jeśli zostanie podany w ciągu 3 godzin od urazu.
U pacjenta z hipowolemią wentylacja z dodatnim ciśnieniem może zmniejszać powrót żylny. Do podobnej sytuacji może dojść podczas resuscytacji. Zmniejszenie zarówno objętości oddechowej, jak i częstości oddechów ratowniczych może poprawić w takie sytuacji powrót żylny.

Hipoksemia

Do hipoksemii w przebiegu urazów najczęściej dochodzi w wyniku niedrożności dróg oddechowych. Odpowiada ona za około 13% pourazowych ZK. W takich przypadkach istotne jest rozpoczęcie wentylacji mieszaniną oddechową z maksymalnym dostępnym stężeniem tlenu. Zabezpieczenie dróg oddechowych ułatwia wentylację, choć zwykle nie jest konieczne do jej prawidłowego prowadzenia. Intubacja pacjenta z obrażeniami ciała może być trudna technicznie.

Odma prężna

Odma prężna odpowiada za około 13% ZK w następstwie urazów. Nakłucie klatki piersiowej igłą może być nieskuteczne. Igła może być za krótka lub mieć zbyt małą średnicę, aby skutecznie odbarczyć odmę; często także ulega zatkaniu.

Alternatywą w takim przypadku u wentylowanego sztucznie pacjenta może być wykonanie torakostomii w IV przestrzeni międzyżebrowej. Po zakończeniu resuscytacji do powstałego otworu można wprowadzić dren.

Tamponada serca

Tamponada serca odpowiada za około 10% pourazowych ZK. Jeżeli do ZK doszło u osoby z ranami penetrującymi, które mogą obejmować struktury klatki piersiowej, należy natychmiast wykonać torakotomię ratunkową, odbarczyć tamponadę, a następnie chirurgicznie opatrzyć obrażenia narządów klatki piersiowej.

Jeżeli wykonanie torakotomii ratunkowej nie jest możliwe, alternatywą może być nakłucie worka osierdziowego i ewakuacja treści krwistej, najlepiej pod kontrolą USG.

Torakotomia ratunkowa w zatrzymaniu krążenia

W wytycznych zaleca się wykonanie torakotomii ratunkowej techniką obustronnej poprzecznej torakosternotomii (cięcie w kształcie muszli małża). Ułatwia to osobie z niewielkim doświadczeniem orientację w anatomii klatki piersiowej i zapewnia łatwy dostęp do serca i dużych naczyń. Zabieg ten jest wskazany u chorych z urazami penetrującymi w obrębie tułowia i z czasem resuscytacji <15 minut oraz u chorych z urazami tępymi w obrębie tułowia i z czasem resuscytacji <10 minut.

W przypadku urazów tępych przeżywalność po torakotomii ratunkowej jest minimalna (0-2%), natomiast w urazach penetrujących w obrębie klatki piersiowej może sięgać 35%. Torakotomię ratunkową można wykonać także w warunkach przedszpitalnych. W badaniu przeprowadzonym w Anglii u pacjentów z penetrującymi ranami klatki piersiowej torakotomię ratunkową wykonywano w warunkach przedszpitalnych, jeśli oceniono, że czas do możliwej interwencji chirurgicznej w warunkach szpitalnych wynosił >10 minut. Z 71 pacjentów poddanych temu zabiegowi 13 przeżyło do wypisu ze szpitala, w tym 11 z dobrym efektem neurologicznym.



Źródło: Cebula G., Jankowski M., Klimaszyk D.: Resuscytacja krążeniowo-oddechowa według wytycznych European Resuscitation Council 2015: część III: postępowanie w zatruciach i urazach. Med. Prakt., 2016; 1: 36-41