niedziela, 20 marca 2016

Obrażenia miednicy, kończyn - postępowanie ratownicze..


Z praktycznego punktu widzenia lepiej opisywać złamania miednicy wraz ze złamaniami kończyn ponieważ często występują razem. Obrażenia miednicy, kończyn stanowią zwykle wynik wypadków komunikacyjnych lub ciężkich urazów takich jak upadki z wysokości.

Brak bezpośrednich zagrożeń dla życia pacjenta w/w wymienionych urazach nie jest jednak regułą. Po pierwsze urazy kręgosłupa oraz miednicy mogą w krótkim czasie doprowadzić do groźnych następstw, podobnie złamanie kości długich (np k. udowa) są związane z istotną utratą krwi. Dlatego też ogólną zasadą postępowania w przypadku obrażeń narządu ruchu jest znalezienie i zaopatrzenie tych spośród nich które maja znaczenie z punktu widzenia utraty krwi, ewentualnego ucisku struktur naczyniowo-nerwowych oraz bólu.



Do przeszłości na szczęście należy już pogląd, zgodnie z którym każde dodatkowe działanie na miejscu wypadku jest stratą czasu (reguła scoop and run – bierz i pędź), a rola zespołu ratownictwa medyycznego sprowadza się jedynie do środka jak najszybszego transportu ofiary zdarzenia do najbliższego szpitala. Ogromna większość autorytetów w zakresie chirurgii urazowej jest zgodna co do tego, że ofiary wypadków należy leczyć według innej, dziś w całym świecie powszechnie przyjętej reguły "stay and play – zostań i działaj". Od tej zasady mogą istnieć jedynie nieliczne odstępstwa, jak w przypadku ran drążących klatki piersiowej u chorych w sytuacji tak zwanego niekontrolowanego wstrząsu czy też zdarzeń, do których doszło w niewielkiej odległości od szpitala (przeliczonej na maksymalnie 2–3 minut jazdy karetką ). W każdym razie musi obowiązywać zasada, że poszkodowany nie może być przewożony do szpitala bez dokonania oceny jego stanu i prawidłowego zaopatrzenia.



Ciężki uraz, podobnie jak ostre zespoły wieńcowe i udary, to stany, w których czas upływający do definitywnego leczenia odgrywa kluczową rolę. Dlatego w piśmiennictwie funkcjonuje pojęcie „złotej godziny”, które obecnie wraz ze zwiększającą się liczbą danych jest zastępowane terminem „złotego okresu”, gdyż w zależności od rodzaju urazu, czas konieczny do wdrożenia definitywnego leczenia może być znacznie krótszy od 60 minut. Czas ten mierzy się od momentu powstania urazu, a nie czasu dotarcia pomocy medycznej do chorego. Duża część tego czasu upływa zanim pomoc dotrze na miejsce zdarzenia.

W związku z tym w okresie przedszpitalnym należy dążyć do skrócenia czasu stabilizacji chorego na miejscu zdarzenia do 10 minut. W ciągu tych 10 minut należy zidentyfikować żywe ofiary, podjąć decyzje dotyczące ich leczenia i rozpocząć transport do właściwych w odniesieniu do stanu chorego szpitali. To oznacza, że każde nasze działanie musi mieć na celu zwiększenie szans chorego na przeżycie. Należy w związku z tym unikać wszystkich działań wydłużających okres pobytu na miejscu zdarzenia, a niewpływających na przeżycie ofiar urazów. Dlatego należy rozwinąć w sobie nawyk badania i leczenia wszystkich ofiar urazu tak, by nie pominąć żadnych krytycznych interwencji, które mają wpływ na przeżycie chorego.

Ciało dojrzałego człowieka składa się z około 206 kości podzielonych na kategorie wg kształtu: długie, krótkie, płaskie, różnokształtne, kostki szwów i trzeszczki . Kości długie to: kość udowa, ramienna, łokciowa, promieniowa, piszczelowa i strzałkowa. Kości krótkie to: kości śródręcza, śródstopia i palców. Płaskie kości są zazwyczaj cienkie i zwarte tak jak w przypadku mostka, żeber i łopatek. Kości różnokształtne np kręgi. Kostki szwów niestałe, znajdujące się w obrębie szwów sklepienia czaszki drobne, nieregularne kostki, tzw kości wstawne.

Ciało ludzki ma ponad 700 mięśni które są podzielona na kategorie według funkcji. Mięśnie o których mowa w tym art to mięśnie podległe woli, lub szkieletowe. Nazwano je szkieletowymi ponieważ poruszają układem kostnym. Grupa ta bierze udział w ruchach dowolnych (zamierzonych) ciała. Innymi strukturami są ścięgna i wiązadła. Ścięgno to wiązka wytrzymałej, nieelastycznej, włóknistej tkanki, która łączy mięsień z kością. Jest to biała część na końcu mięśnia, która stanowi przedłużenie mięśnia aż do punktu jego przyczepu do kości, którą będzie poruszać. Wiązadło to wiązka wytrzymałej włóknistej tkanki łączącej kość z kością. Jego funkcja polega na utrzymaniu zawartości stawów.

Złamania kości miednicy stanowią poważny problem medyczny, ponieważ odsetek zgonów w tym typie złamań sięga 16 procent, a blisko połowa pacjentów z urazami miednicy wymaga leczenia operacyjnego. Ta kategoria urazów zawiera złamania kości obręczy miednicy, panewki stawu biodrowego i pourazowe oderwania drobnych fragmentów kostnych. Większość złamań miednicy jest spowodowana wysokoenergetycznymi, tępymi urazami odniesionymi w wypadkach komunikacyjnych oraz w wyniku potrąceń pieszych przez pojazdy mechaniczne, jakkolwiek u osób w podeszłym wieku uraz o niewielkiej energii może spowodować takie złamanie. Urazy wysokoenergetyczne poza złamaniami kości miednicy, zwiększają ryzyko uszkodzeń naczyń i narządów położonych wewnątrz miednicy, które często wiążą się z wystąpieniem groźnego
krwotoku. Diagnostyka opiera się głównie na badaniu fizykalnym, ultrasonograficznym i rtg przeglądowym miednicy. U hemodynamicznie stabilnych pacjentów ze złamaniami miednicy za złoty standard diagnostyczny uznaje się tomografię komputerową. Złamania wymagają unieruchomienia z zastosowaniem chusty lub profesjonalnego sprzętu dedykowanego (pasa stabilizującego), alternatywnie (Kamizelka KED) obejmującego krętarze większe kości udowych, a w dalszym etapie, często leczenia operacyjnego.




Urazy mięśniowo - szkieletowe możemy podzielić na trzy główne typy:

- Izolowany, niezagrażający życiu uraz mięśniowo - szkieletowy (izolowane złamania kończyn)
- Niezagrażający życiu uraz mięśniowo - szkieletowy towarzyszący wielonarządowemu urazowi zagrażającemu życiu. (obrażenia zagrażające życiu i złamania kończyn)
- Urazy mięśniowo - szkieletowe zagrażające życiu (złamania miednicy i kości udowej z zagrażającą życiu utratą krwi)

- 5000 ml krwi ze uszkodzonej miednicy
- 800 ml krwi ze złamanej kości ramiennej
- 400 ml krwi ze złamanego przedramienia
- 2000 ml krwi ze złamanego uda
- 1000 ml krwi ze złamanego podudzia 

Obrażenia kończyn... 

Na bazie mechanizmu urazu można oprzeć podejrzenia co do urazów, jakich mógł doznać pacjent. Najłatwiej stwierdzić obrażenia pierwotne jednakże z perspektywy mięśniowo-szkieletowej obrażenia te nie zagrażają życiu i można w ich przypadku zastosować unieruchomienie, chyba że wystąpiła związana z nimi utrata krwi. Urazy wtórne nie są aż tak oczywiste ale są umiejscowione w tzw "torze urazu".

Przykłady urazów pierwotnych, wtórnych:

- Jeśli pacjent wyskoczył z okna stopami w dół podejrzewanym urazem pierwotnym byłyby złamania kości pięty, piszczeli, kości strzałki, kości udowej, miednicy, kręgosłupa oraz urazowe rozdarcie aorty. Urazy wtórne uraz jamy brzusznej lub uraz głowy od koziołkowania po uderzeniu.

- Jeśli pacjent brał udział w uderzeniu motocykla w słup telefoniczny i uderzył głową w słup pierwotne urazy będą obejmować urazy głowy, odcinka szyjnego kręgosłupa, oraz klatki piersiowej. Wtórnym urazem może być złamanie kości udowej spowodowane uderzeniem uda o kierownicę.

Odpowiednia wizualizacja wypadku począwszy od wprawienia w ruch pierwszego obiektu do ostatniego obiektu który mógł zostać wprowadzony w ruch jest sednem dobrego zrozumienia mechanizmu urazu i jego wagi.

Izolowane obrażenia kończyn rzadko stanowią stan zagrożenia życia pacjenta. Od reguły wyjątkiem są krwotoki w obrębie kończyn które mogą powodować bardzo znaczne straty krwi (tętnica udowa, ramienna). Z punktu widzenia działań przedszpitalnych istotne są takie obrażenia jak : krwotoki spowodowane urazem, złamania kości długich, zwichnięcia dużych stawów. Ponadto należy pamiętać o możliwości występowania kombinacji powyższych obrażeń w postaci złamań lub też zwichnięć otwartych.

Rozdarcia struktur stabilizujących staw, złamania kości i poważny uraz mięśnia lub ścięgna wpływają na zdolność kończyny do utrzymywania stabilności. Dwa urazy które powodują niestabilność kości i stawów to złamania i zwichnięcia.

Złamania:

Jeśli kość jest złamana unieruchomienie jej zmniejszy prawdopodobieństwo wtórnych urazów i bólu ruch ostrych końców złamanej kości może niszczyć naczynia krwionośne co może spowodować wewnętrzny i zewnętrzny krwotok. Dodatkowo złamania mogą uszkodzić tkankę mięśniową i nerwy.

Ogólnie rzecz biorąc złamania dzieli się na zamknięte i otwarte. Przy złamaniu zamkniętym nie dochodzi do przerwania ciągłości skóry przez końce złamanej kości, podczas gdy przy złamaniu otwartym integralność skóry zostaje przerwana. Chirurdzy ortopedzi mogą kwalifikować złamania wg ich typów (wieloodłamowe itp) ale nie można tego robić bez zdjęcia RTG a znajomość typu złamania tak naprawdę nie zmienia postępowania z pacjentem na miejscu zdarzenia.



Złamanie zamknięte to złamania w których kość została złamana ale skóra pacjenta nie utraciła integralności (nie została przerwana) Oznaki złamania zamkniętego obejmują tkliwość, deformację, krwiaki i trzeszczenia, choć u niektórych pacjentów tkliwość może być jedyną oznaką. Tętno kolor skóry oraz funkcja ruchowa i czuciowa powinny być ocenione poniżej (dystalnie) podejrzewanego miejsca złamania. Proszenie pacjenta o to by poruszał złamaną kończyną mogłoby spowodować złamanie otwarte.

Nie zawsze sprawdza się przekonanie że kończyna nie jest złamana jeśli pacjent może nią ruszać, podwyższony poziom adrenaliny wywołany urazem może spowodować że pacjenci będą robili rzeczy których normalnie by nie wytrzymali. Dodatkowo niektórzy pacjenci mają wybitne wysoką tolerancję bólu.

Złamanie otwarte zazwyczaj występuje gdy ostry koniec złamanej kości przebija skórę od wew. lub gdy w trakcie urazu dochodzi do rozerwania skóry i mięśni w głąb aż do miejsca złamania. W trakcie przerwania ciągłości skóry złamane odłamy sa narażone na skażenie bakteriami ze skóry lub środowiska. To poważne powikłanie złamania otwartego - zapalenie kości i szpiku które może zaburzać proces gojenia się złamania. Mimo że rana skóry związana z otwartym złamaniem często nie powoduje obfitego krwawienia to uporczywe krwawienie może pochodzić z jamy szpikowej kości lub może narastać w trakcie ewakuowania się przez ranę w skórze śródtkankowego krwiaka.

Ratownik musi traktować każda otwartą ranę w pobliżu prawdopodobnego złamania jako złamanie otwarte i w taki sposób ją leczyć. Nie nastawiamy wystających fragmentów kości : czasami kości powracają do niemalże anatomicznej pozycji gdy ułożymy kończynę w jej osi lub przez skurcz mięśni które często towarzyszy złamaniom. Nieodpowiednie unieruchomienie lub brutalne obchodzenie się ze złamaną kończyną może zmienić złamanie zamknięte na otwarte.

Złamania mogą powodować znaczny krwotok wewnętrzny do tkanek otaczających złamanie. Dwa najczęstsze złamania powiązane z obfitym krwawieniem to złamanie kości udowej i złamanie miednicy. Osoba dorosła może stracić od 1000 do 2000 ml krwi z jednego uda. Dlatego też krwotok wew wynikający z obustronnych złamań kości udowych może spowodować śmierć z powodu wstrząsu hipowolemicznego.




Skręcenie to uraz w którym wiązadła są naciągnięte lub przerwane.Skręcenie powstają poprzez nagły ruch w stawie przewyższający zakres jego normalnego ruchu. Charakteryzują się znacznym bólem, obrzękiem i prawdopodobieństwem powstania krwiaków. Z wyglądu skręcenia mogą przypominać złamanie lub zwichnięcie. Definitywne rozróżnienie pomiędzy skręceniem a złamaniem jest możliwe tylko poprzez badanie rentgenowskie. W pomocy przedszpitalnej rozsądnym posunięciem jest unieruchomienie podejrzanego skręcenia na wypadek gdyby miało okazać się że jest to złamanie lub zwichnięcie.




Zwichnięcie to obrażenie powstaje w wyniku pośredniego urazu, kiedy jego siła przewyższa wytrzymałość torebkowo-więzadłową. Zwichnięcie stawu to uszkodzenie, w którym dochodzi do chwilowej bądź trwałej utraty kontaktu powierzchni stawowych, przemieszczenie kości w torebce stawowej lub całkowite wyciągnięcie z niej kości. Zwichnięcie jest o tyle niebezpieczne, że może mu towarzyszyć uszkodzenie struktur wewnątrzstawowych (więzadeł, chrząstki, łąkotek) oraz naciągnięcie bądź rozerwanie torebki stawowej. Staw po urazie jest niestabilny, a ponadto zdarza się, że uciska tętnice lub nerwy. Częstym powikłaniem jest tzw zwichnięcie otwarte gdzie kość przebija skórę.

Zespół zmiażdżenia - objawy zespołu zmiażdżenia pojawiają się po przebytym urazie tępym, polegającym na trwającym przez pewien czas zgnieceniu tkanek miękkich. W wyniku urazu i niedotlenienia w tkance dochodzi do śmierci komórek. Zawarte w nich substancje chemiczne dostają się do krążenia, co w konsekwencji nieprawidłowego leczenia może prowadzić do ostrej niewydolności nerek, hiperkaliemii, hipokalcemii, kwasicy metabolicznej i DIC. Rozpoznania zagrożenia rozwinięcia się zespołu zmiażdżenia dokonuje się na podstawie wywiadu dotyczącego mechanizmu urazu i oceny obrażeń.

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych - do powstania tego zespołu dochodzi, kiedy w wyniku spowodowanego urazem obrzęku tkanek miękkich dochodzi do wzrostu ciśnienia w przedziałach powięziowych, a co za tym idzie zaburzeń ukrwienia kończyny. Tętno na obwodzie w przypadku zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych jest zwykle wyczuwalne, a jego brak jest późnym i niekorzystnym prognostycznie objawem.

Postępowanie.

A. Airway: zapewnienie drożności górnych dróg oddechowych z zabezpieczeniem kręgosłupa szyjnego (odessanie i odpowiednie ułożenie chorego, najlepiej intubacja, a w niektórych przypadkach, takich jak uszkodzenie krtani lub tchawicy, tracheotomia lub kaniulacja tchawicy).
B. Breathing: zapewnienie skutecznej wentylacji (wspomagane lub zastępcze oddychanie, podanie tlenu, zaopatrzenie odmy otwartej lub prężnej, wiotkiej klatki piersiowej).
C. Circulation: zapewnienie dostatecznego przepływu krwi w tkankach (w razie potrzeby zewnętrzny masaż serca, zatrzymanie krwotoku zewnętrznego, uzupełnienie objętości krwi krążącej).
D. Disability: tym słowem, dla zachowania ciągłości alfabetu, określa się ocenę stanu świadomości.
E. Exposure (examination): rozebranie chorego, zbadanie, poszukiwanie obrażeń zewnętrznych i oznak obrażeń wewnętrznych, zaopatrzenie ran.
F. Fractures: unieruchomienie złamań. W czasie transportu, który powinien, poza nielicznymi wyjątkami, nastąpić po zakończeniu wymienionych procedur, nadal podejmuje się wszelkie działania podtrzymujące życie i zapewniające choremu bezpieczeństwo, a w miarę możliwości także i komfort. Można je sprowadzić do kolejnej sekwencji literowej:
M. Monitoring: obserwacja tętna, ciśnienia tętniczego, wykonanie elektrokardiografii (EKG), pomiar wysycenia krwi tlenem (pulsoksymetria), ocena oddechu i stanu przytomności (np. z wykorzystaniem skali śpiączki Glasgow [Glasgow Coma Scale – GCS]). American College of Surgeons dodatkowo zaleca również, już w pierwszej fazie opanowywania wstrząsu, wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego (ale po wykluczeniu uszkodzenia cewki moczowej) i zgłębnika do żołądka w celu odbarczenia i przeciwdziałania zachłyśnięciu. Aby zapewnić możliwość stałej obserwacji lekarz powinien przebywać przy chorym.
N. Nursing: pielęgnacja (odpowiednie ułożenie, zabezpieczenie przed utratą ciepła, pobranie krwi dla oznaczenia grupy krwi itp.). Poszkodowanemu trzeba zapewnić jak najlepsze warunki transportu, ciepło go okryć i wygodnie ułożyć. Należy dbać, aby w czasie jazdy nie uległy uszkodzeniu dostępy do żył, opatrunki i unieruchomienia, troszczyć się o drożność dróg oddechowych, w razie potrzeby odsysać gromadzącą się w jamie ustnej wydzielinę.
O. Oxygenation: kontynuacja, co oczywiste, sztucznej wentylacji (respirator) i tlenoterapii.
P. R. Pain Relief: znoszenie bólu przez adekwatną dożylną podaż leków przeciwbólowych, w tym praktycznie we wszystkich przypadkach także opioidowych. Leki przeciwbólowe konieczne są właściwie we wszystkich stanach pourazowych. Ich rodzaj i dawka zależy od stanu chorego, rodzaju obrażeń i czasu trwania transportu.
S. Sedation: uspokojenie chorego, jeśli jest przytomny, poinformowanie o sytuacji, o podejmowanych działaniach, o bezpieczeństwie innych, często bliskich mu osób poszkodowanych w tym samym wypadku itd.
T. Transportation: ustalenie, czy poszkodowany powinien być transportowany do szpitala; jeśli tak, to do jakiego? Podjęcie decyzji, czy powinien to być przewóz na sygnale, czy bez sygnału, czy celowe jest wezwanie śmigłowca?

Urazy powodujące niedokrwienie i zaburzenia funkcji nerwów, nazywane również niewydolnością naczyń i nerwów, charakteryzujące się brakiem tętna, zaburzeniami czucia lub ruchów czynnych kończyny.

Dlatego tak ważne jest badanie i odnotowanie na karcie przed i po unieruchomieniu kończyny czucia i krążenia obwodowego od miejsca złamania. PMS: puls, funkcja motoryczna i sensoryczna)

Złamania są zródłem dużych dolegliwości bólowych dlatego należy podać leki przeciwbólowe, po zbadaniu PMS i ustabilizowaniu objawów życiowych należy unieruchomić złamanie w celu profilaktyki dalszych urazów i poprawy komfortu pacjenta.

Każdy chory po urazie powinien otrzymać jak najszybciej lek przeciwbólowy. Skala natężenia bólu np NRS.

U pacjenta z natężeniem bólu ponad 6 według NRS należy podać opioid, na przykład fentanyl, który stosowany w dawce 0,05–0,1 mg jest lekiem z wyboru z uwagi na szybkość i krótki okres działania, co pozwala na uzyskanie silnego efektu przeciwbólowego już podczas transportu chorego do szpitala.
Spośród leków opioidowych z powodzeniem na miejscu wypadku stosuje się także tramadol (zazwyczaj w dawce 50–100 mg) – lek aktywujący receptory opioidowe oraz zstępujące drogi hamowania bólu. Opioidowym lekiem który może zastosować podstawowy zespół ratownictwa medycznego jest Morfina przeważnie stosowany w dawkach frakcjonowanych. Dawka na kg 0,1 mg kg mc.




W przypadku mniej rozległych obrażeń (natężenie bólu 1–5 wg NRS) należy podać pacjentowi dożylnie nieopioidowy lek przeciwbólowy, na przykład metamizol (0,5–1 g) lub paracetamol (1 g) skojarzony z ketoprofenem (50–100 mg) albo deksketoprofenem (25–50 mg).




Pierwsza braną pod uwagę w trakcie zaopatrywania złamań jest opanowanie krwotoku i leczenie wstrząsu. Ucisk bezpośredni i opatrunki uciskowe pozwolą opanować prawię wszystkie krwotoki zewnętrzne. Otwarte rany lub wystające odłamy kostne należy opatrzyć przy pomocy jałowego opatrunku. Krwotok wewnętrzny można opanować przede wszystkim poprzez unieruchomienie które dodatkowo zmniejsza ból. Jeśli odłam kostny w trakcie unieruchomienia schowa się w ranie należy ten fakt odnotować i przekazać na SOR. Skuteczne unieruchomienie kości długiej uzyskujemy poprzez unieruchomienie całej kończyny. Dostępnych jest wiele typów szyn. 

Ogólnie rzecz biorąc większość złamań jest unieruchomiona w takich pozycjach w jakich znaleziono. Wyjątkiem są złamania u pacjentów których kończyny są pozbawione tętna i u pacjentów z urazem kończyny którzy nie mogą być transportowani ze względu na nietypową pozycję kończyny. W takich przypadkach ratownik może próbować delikatnie wyprostować kończynę, przywracając ją do normalnej pozycji anatomicznej. Jeśli jedna lub dwie próby nie przywrócą krążenia dalsze próby prawdopodobnie nie darzą rezultatu. Przywrócenie kończyny do normalnej pozycji ułatwi wykonanie unieruchomienia i poprawi krążenie. Po usztywnieniu należy rozważyć uniesienie kończyny w celu zmniejszeniu obrzęku.

Pamiętaj usuń biżuterię i zegarki aby przedmioty te nie zaburzały krążenia gdy pojawi się obrzęk.

Przeprowadź szybką ocenę urazową , po czym dokładniej oceń kończynę. Podejrzenie złamania nasuwa: ból, utrata czynności lub zmiana obrysu i obrzęk kończyny. Rozpoznanie złamania jest pewne tylko w razie widocznego załamania osi kości lub przy złamaniu otwartym. W innych sytuacjach bez RTG nie można odróżnić złamania od skręcenia, ale zawsze podejrzewaj gorszą możliwość. Zwichnięciom, czyli przemieszczeniom powierzchni stawowych względem siebie, towarzyszy nieprawidłowe ustawienie w dotkniętym urazem stawie, ból i elastyczny opór przy próbach ruchu; nie można wykluczyć towarzyszącego złamania bez RTG. Oceń czucie obwodowe i ukrwienie kończyny.
W złamaniach otwartych tamuj krwawienie  przed unieruchomieniem kończyny. 

Zasady unieruchamiania obrażeń układu kostno-stawowego i złamań kości są takie same od wielu lat. Zawsze należy unieruchamiać stawy sąsiadujące ze złamaniem, co pozwala utrzymać prawidłowe ustawienie odłamów złamania, zapobiega ruchomości w miejscu złamania, a tym samym chroni przed bólem

Zasada unieruchomienia złamanych kończyn :

- uwidocznić uraz (należy pociąć, zdjąć odzież)
- sprawdzić tętno i czucie, poruszanie palcami PMS
- jeśli kończyna jest ustawiona kontowo i brak jest wyczuwalnego tętna na obwodzie zastosować delikatny wyciąg próbując ją wyprostować.
- jeśli napotyka się opór unieruchomić kończynę w pozycji zastanej.
- na otwarte rany przed unieruchomieniem założyć jałowy opatrunek, jeśli to możliwe szynę zakłada się z przeciwnej strony rany.
- szyna unieruchamiająca powinna unieruchamiać staw znajdujący się powyżej złamania jak i poniżej niego
- nie należy próbować umieścić pod skórą wystających fragmentów kostnych 
- w przypadku zagrożenia życia złamanie należy stabilizować podczas transportu 
- u pacjenta stabilnego wszystkie złamania powinny być unieruchamiane przed przeniesieniem do karetki 
- w przypadku wątpliwości należy unieruchomić kończynę
- po unieruchomieniu ponownie sprawdzić tętno i czucie, poruszanie palcami"


Obrażenia miednicy...


Kości miednicy stanowią oparcie dla ciała i są miejscem przyczepu wielu grup mięśniowych. Miednica jest zbudowana z dwóch bezimiennych kości (każda z nich zbudowana jest z kości biodrowej, kulszowej i łonowej) które łączą się w obrębie panewki stawu biodrowego, kości krzyżowej i kości guzicznej. Obręcz miedniczna składa się z dwóch kości bezimiennych i kości krzyżowej.



W miednicy znajdują się część dolna dróg moczowych i część dolnego odcinka przewodu pokarmowego, obejmująca zstępnicę, esicę, odbytnicę i odbyt. Prawidłowa szerokość nie większą niż 2-4 mm.

W obrębie miednicy przebiegają duże naczynia tętnicze i żylne. Urazy miednicy mogą być powodem masywnego krwawienia z uszkodzonych naczyń miedniczych, złamanych kości miednicy i z mięśni miedniczych. Narządy miednicy są w większości zaopatrywane w krew przez tętnicę biodrową wewnętrzną. Większość krwiaków miednicy jest pochodzenia żylnego: nienaruszona otrzewna ścienna może spowodować tamponadę krwiaka w przestrzeni zaotrzewnowej.



Mechanizmy większości złamań miednicy obejmują zgniecenie boczne (np uderzenie pieszego z boku)zgniecenie przednio tylne (np czołowe wypadki komunikacyjne) i pionowe siły rozrywające (upadek z wysokości) Chorzy z urazem wielonarządowym mogą mieć hipotensję z różnych przyczyn, ale zawsze należy brać pod uwagę znaczne krwawienie spowodowane ciężkimi złamaniami miednicy. Dokładne rozpoznanie złamania na podstawie wstępnego badania miejscowego może być trudne.

W przypadku urazów tępych powikłania złamaniami miednicy w związku z przemieszczeniem odłamów kostnych dochodzi do niekontrolowanego krwawienia rozdartych (rozerwanych) splotów żylnych które z upływem czasu traci na dynamice i zwykle ulega samoograniczeniu w zamkniętej przestrzeni zaotrzewnowej jednak utrata krwi może zdecydowanie przewyższać zdolności kompensacyjne ustroju i wynieść 3500 - 5000 ml

Bezpośrednie urazy tętnic o dużej średnicy są zwykle śmiertelne jednak na szczęście rzadko występują (1-2%). Krwawienie jest skutkiem uszkodzenia głównych pni naczyniowych położonych w przestrzeni zaotrzewnowej.

Krwiak w okolicy krocza wskazuje na złamanie miednicy i towarzyszące uszkodzenia wewnętrzne cewki moczowej.

Ratownik udzielający pomocy przedszpitalnej bada miednicę wizualnie i palpacyjnie. Badanie wizualne przeprowadzane jest pod kątem otarć stłuczeń, skaleczeń, złamań otwartych oraz oznak rozdęcia. Złamania miednicy mogą wywołać obfity krwotok wewnętrzny co skutkuje szybkim pogarszaniem się stanu pacjenta.

Badanie palpacyjne miednicy pod kątem stabilności wykonywane jest tylko raz, jako element oceny wtórnej. Ponieważ dotykanie może pogorszyć krwotok, ratownik nie powtarza tego elementu oceny. Badanie palpacyjne jest wykonywane poprzez zastosowanie delikatnego ucisku zagłębieniami dłoni na spojenie łonowe od przodu ku tyłowi a następnie średniego ucisku obustronnie na grzebienie biodrowe oceniając pod kątem bólu i nieprawidłowych ruchów. Wystąpienie jednego z objawów urazu miednicy obliguje ratownika do zaprzestania dalszego badania miednicy. Należy podejrzewać krwotok przy jakichkolwiek nieprawidłowościach (ból, niestabilność)

Stabilizacja miednicy jest elementem ratunkowym musi zostać wykonana natychmiast.




Poszkodowane z urazem miednicy nie należy rolować, zaleca się używanie podbieraków do przełożenia poszkodowanego na deskę ortopedyczną/materac próżniowy. Następnie wykorzystaj jeden z stabilizatorów miednicy (dedykowane pasy, zastosowanie prześcieradła, alternatywne wykorzystanie kamizelki KED) następnie zapnij starannie pasy na desce ortopedycznej (w miejscu położenia miednicy pasy na krzyż  - stabilizując dodatkowo miednice). Szczególnie przydatne są nosze próżniowe - znacznie wygodniejsze niż deska ortopedyczna.

















Akronimy które można wykorzystać...

STOP DOS - skaleczenie, tkliwość, otarcia, penetrowanie, deformacja, oparzenia, stłuczenia

TON - trzeszczenia, obrzęk, niestabilność

PMS - puls, motoryka, sensoryka

ZORO-BOSS - otarcia , rany, obrzęki, bolesność, oparzenia, skaleczenia , stłuczenia


Źródło: International Trauma Life Support, Prehospital Trauma Life Support, Zalecenia Sekcji Urazów Towarzystwa Chirurgów Polskich 2013, Medyczne Czynności Ratunkowe, Taktyczne Ratownictwo Medyczne, Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała, Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego Rzeszów 2010, 1, 87–93, Na Ratunek 3/13