czwartek, 11 lutego 2016

Wstrząs Hipowolemiczny w praktyce Ratownika Medycznego...

Wstrząs hipowolemiczny jest najczęściej spotykanym rodzajem wstrząsu w okresie przedszpitalnym, a utrata krwi jest zdecydowanie najczęstszą przyczyną powstania wstrząsu u pacjentów po urazie.






Wstrząs jest stanem klinicznym, w którym przepływ krwi i dostarczanie do tkanek substancji odżywczych nie zaspokaja potrzeb metabolicznych. Jest to stan zaburzonej perfuzji tkankowej z równoczesną hipoksją tkanek i zaburzeniami metabolicznymi. W jego wyniku dochodzi do przejścia na metabolizm beztlenowy, gromadzenia metabolitów komórkowych i kwasu mlekowego i, w rezultacie, do uszkodzenia komórki.

Efektem tej sytuacji jest dysoksja na poziomie komórkowym rozumiana jako utrata fizjologicznej niezależności zużycia tlenu od jego dostarczania (DO2) i związane z tym zwiększenie stężenia mleczanu. 
Warto przypomnieć, że mimo spadku DO2 początkowo jego zużycie pozostaje na stałym poziomie, gdyż pobór tlenu przez tkanki nie maleje dzięki większemu odtlenowaniu hemoglobiny w przepływającej krwi, o czym świadczy zmniejszenie wysycenia tlenem hemoglobiny krwi z żył centralnych (ScvO2). Niemniej jednak przy dalszym ograniczeniu dostarczania tlenu następuje proporcjonalny spadek jego zużycia przez tkanki, nasilenie metabolizmu beztlenowego i zwiększenie wytwarzania mleczanu.

U podłoża wstrząsu leżą 4 główne mechanizmy, z których 3 (hipowolemiczny, kardiogenny i obturacyjny) są związane ze zmniejszonym rzutem serca, a jeden (dystrybucyjny) się wiąże ze stanem hiperkinetycznego krążenia (zwiększonym rzutem serca).  

- Wstrząs hipowolemiczny rozwija się, gdy dochodzi do zmniejszenia powrotu żylnego w następstwie zmniejszenia objętości krwi krążącej (np. wskutek utraty płynów krwawienia lub odwodnienia). 

- Wstrząs kardiogenny jest spowodowany zmniejszeniem kurczliwości mięśnia sercowego (w następstwie niedokrwienia, zawału, miopatii lub zapalenia) bądź poważnymi zaburzeniami rytmu serca (np. częstoskurczem komorowym) lub przewodzenia (np. zaawansowanym blokiem przedsionkowo-komorowym). 

- Wstrząs obturacyjny jest wywołany przez mechaniczną przeszkodę w krążeniu – zatkanie naczyń (zatorowość płucna) albo ucisk od zewnątrz na serce i naczynia (tamponada serca, prężna odma opłucnowa).

 - Wstrząs dystrybucyjny jest następstwem utraty napięcia ścian naczyń (i co za tym idzie – zmniejszenia oporu obwodowego) prowadzącej do niewłaściwej dystrybucji przepływu krwi; przyczynami są sepsa, anafilaksja bądź uszkodzenie rdzenia kręgowego. 

Wstrząs może być wynikiem kilku mechanizmów jednocześnie. Cechy podstawowych 4 rodzajów wstrząsu nierzadko się nakładają. U pacjenta przyjętego do szpitala z powodu jednego rodzaju wstrząsu może się rozwinąć wstrząs o innym mechanizmie (np. u chorego z pourazowym wstrząsem krwotocznym albo ze wstrząsem kardiogennym może wystąpić wstrząs septyczny).

Według autorów  stanowiska ESICM u około 1/3 chorych przyjmowanych na oddziały intensywnej terapii (OIT) występuje wstrząs, najczęściej septyczny, rzadziej kardiogenny i hipowolemiczny (odpowiednio 62%, 17% i 16% przypadków wstrząsu w badaniu European Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients [SOAP] II). W Polsce odsetek chorych, u których przy przyjęciu na OIT występuje wstrząs, wydaje się większy, co może się wiązać z mniejszą dostępnością łóżek na takich oddziałach i przyjmowaniem na nie chorych w stanach jeszcze cięższych niż w innych rozwiniętych krajach europejskich. 

Śmiertelność chorych we wstrząsie septycznym wynosi 40–50%, ale może sięgać 80%. Częstość występowania wstrząsu septycznego wydaje się zwiększać; oceniano, że występuje on według różnych źródeł u 6,3% do 14,7% pacjentów przyjmowanych na OIT. Wstrząs kardiogenny stwierdza się u 6–9% chorych ze świeżym zawałem serca; w międzynarodowym badaniu obserwacyjnym wstrząs towarzyszył 4,6% ostrych zespołów wieńcowych, a śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła wówczas 59,4%.

Spadek ciśnienia tętniczego powoduje wyrzut katecholamin oraz zwiększenie częstości pracy serca, zwężenie tętniczek i pojemnościowych naczyń żylnych.

Na początku ciśnienie tętnicze może mieścić się w normie i wtedy mówi się o  wstrząsie skompensowanym. Dochodzi wówczas do centralizacji krążenia w celu zabezpieczenia prawidłowej perfuzji serca i mózgu. Jeśli dojdzie do załamania się mechanizmów kompensacyjnych, wstrząs staje się zdekompensowany. Początkowo dochodzi do kompensacyjnego napływu płynów śródtkankowych do łożyska naczyniowego. Następuje nasilenie hipoksji, która utrudnia tlenowy rozkład węglowodanów oraz zwiększa ilość kwaśnych metabolitów, w efekcie czego rozwija się kwasica metaboliczna. Przezwłośniczkowa utrata płynów wewnątrznaczyniowych i niedobór objętościowy doprowadza do tworzenia mikrozakrzepów i koagulopatii ze zużycia (zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego – DIC).


Mierzenie ciśnienia tętniczego odgrywa niewielką rolę w określeniu stanu hemodynamicznego, gdyż ciśnienie krwi pozostaje prawidłowe we wstrząsie skompensowanym, a zaczyna spadać we wstrząsie zdekompensowanym. Celem leczenia wstrząsu jest niedopuszczenie do nieodwracalnego wstrząsu i śmierci 

Wstrząs hipowolemiczny - wstrząs krwotoczny


Dochodzi do ostrej utraty objętości krwi poprzez odwodnienie (utrata osocza) lub krwotok (utrata osocza i krwinek czerwonych). Jest najczęściej spotykanym rodzajem wstrząsu w okresie przedszpitalnym, a utrata krwi jest zdecydowanie najczęstszą przyczyną powstania wstrząsu u pacjentów po urazie.

Kiedy z układu krążenia ubywa krwi następuje stymulacja serca w celu zwiększenia pojemności minutowej serca poprzez zwiększenie siły i częstotliwości skurczów poprzez uwolnienie adrenaliny z nadnerczy. Współczulny układ nerwowy uwalnia noradrenalinę aby wywołać zwężenie naczyń krwionośnych w celu zmniejszenia rozmiaru pojemnika tak aby odpowiadał on ilości pozostałego płynu. Zwężenie naczyń krwionośnych powoduje zamknięcie obwodowych naczyń włosowatych jak wspomniano wcześniej oraz doprowadza do zmiany metabolizmu tlenowego na beztlenowy na poziomie komórkowym.

Działanie tych kompensujących mechanizmów obronnych przynosi pozytywne efekty do pewnego czasu. Kiedy mechanizmy obronne nie mogą dłużej opanowywać zmniejszenia się objętości spada ciśnienie krwi pacjenta. Spadek ciśnienia krwi wyznacza moment przejścia ze wstrząsu wyrównanego do niewyrównanego co jest oznaką zbliżającej się śmierci. Pacjent przejawiający oznaki wyrównania jest już we wstrząsie a nie wchodzi we wstrząs. Jeśli nie dojdzie do agresywnej resuscytacji pacjentowi u którego pojawił się niewyrównany wstrząs pozostaje tylko jeszcze jeden etap pogarszania się jego stanu : śmierć.

Wiele objawów wstrząsu o różnej etiologii w tym wstrząsu krwotocznego jest wynikiem zwiększonego uwalniania katecholamin. Kiedy do mózgu docierają sygnały o zmniejszonym przepływie tkankowym wysyła on przez rdzeń kręgowy bodżce pobudzające do układu współczulnego i rdzenia nadnerczy co powoduje uwolnienie ketecholamin (adrenaliny i noradrenaliny) do krążenia. Krążące katecholaminy są odpowiedzialne za wywoływanie tachykardii stanu pobudzenia psychicznego niepokoju pocenia się obkurczania naczyń. 

Obkurczenie tętniczek zmniejsza przepływ krwi przez skórę i jelita kierując ją do serca, płuc, i mózgu. Uważne monitorowanie chorego pozwala wykryć wzrost ciśnienia we wczesnej fazie wstrząsu związany ze stymulacją adrenergiczną i centralizacją krążenia. Niemal zawsze można zauważyć obniżenie ciśnienie tętna skurcz naczyń powoduje bowiem większy wzrost ciśnienia rozkurczowego niż skurczowego. Zmniejszenie przepływu skórnego powoduje zblednięcie. Zmniejszenie przepływu wywołuje początkowo osłabienie i uczucie pragnienia póżniej zaburzenia świadomości i narastającą bladość powłok. W miarę trwania wstrząsu przedłużające się niedotlenienie tkankowe powoduje pogłębiającą się kwasicę. 

Znaczna kwasica może być przyczyną osłabienia reakcji na katecholaminy i dalszego obniżenia się ciśnienia tętniczego. W tym momencie dochodzi do złamania się mechanizmów wyrównujących wstrząs. Ostatecznie pogłębiające się niedotlenienie i kwasica powodują niewydolność serca aż do zatrzymania krążenia i zgonu.

Wstrząs krwotoczny (hipowolemiczny wynikający z utraty krwi) można podzielić na cztery typy w zależności od ciężkości krwotoku w następujący sposób :




"U małych dzieci (ze względu na dużą rezerwę sercowo-naczyniową) objawy wstrząsu nie występują, dopóki utrata objętości krwi  krążącej nie przekroczy 25% jej prawidłowej objętości. "

Dla lepszego zrozumienia istoty utraty krwi należy wiedzieć jaka jej objętość krąży w 
organizmie człowieka.  :

- wcześniak - jest to 100 ml/kg masy ciała
- noworodek - 90 ml/kg masy ciała
- dziecko w wieku przedszkolnym - 80 ml/ kg masy ciała
- dziecko w wieku szkolnym - 75 ml/kg masy ciała - dorosły 
- 70 ml/kg masy ciała"


1. Krwotok I stopnia oznacza utratę do 15% objętości krwi u dorosłego (do 750 ml). W fazie tej nie pojawia się zbyt wiele objawów klinicznych. Tachykardia jest niewielka, a zmiany w ciśnieniu krwi, ciśnieniu tętna czy częstotliwości wentylacji są niemierzalne. Większość zdrowych pacjentów u których doszło do utraty takiej ilości krwi wymaga podania jedynie podtrzymującej dawki płynów, jeśli nie pojawi się dalsze krwawienie. Mechanizmy kompensacyjne organizmu odnawiają płyn wewnątrznaczyniowy.

2. Krwotok II stopnia oznacza utratę od 15 do 30% objętości krwi (750 - 1500ml). Wiekszość dorosłych jest w stanie kompensować taką ilość utraty krwi poprzez aktywowanie współczulnego układy nerwowego i utrzymania ciśnienia krwi. Objawy kliniczne obejmują podwyższoną częstotliwość wentylacji, tachykardię oraz obniżone ciśnienie tętna. Pacjent często przejawia niepokój lub przerażenie. Wydalana ilość moczu nieco się zmniejsza do 20-30 ml/h u osoby dorosłej. Może zdarzyć się że pacjent będzie potrzebował transfuzji krwi, jednakże większość dobrze zareaguje na wlew krystaloidów.

3. Krwotok III stopnia oznacza utratę od 30 do 40 % objętości krwi (1500-2000ml). Kiedy utrata krwi sięga tego poziomu, większość pacjentów nie jest już w stanie kompresować utraconej objętości i pojawia się niedociśnienie. Pojawiają się wyraźne, klasyczne objawy wstrząsu, obejmujące tachykardię (częstość akcji serca >120 uderzeń/min) szybkie oddychanie, częstotliwość wentylacji wynosi 30-40 oddechów/min oraz głęboki niepokój lub splątanie. Wydalana ilość moczu zmniejsza się do 5-15 ml/h. Wielu spośród takich pacjentów będzie wymagało transfuzji krwi oraz interwencji chirurgicznej aby resuscytacja się powiodła.

4. Krwotok IV stopnia oznacza utratę ponad 40 % objętości krwi (>2000 ml). Ta faza ciężkiego wstrząsu charakteryzuje się wyraźną tachykardią >140 uderzeń/min, szybkim oddechem >35/min głębokim splątaniem oraz mocno obniżonym skurczowym ciśnieniem krwi z reguły w granicach 60 mm Hg. W późnej fazie krwotoku IV stopnia możliwa Bradykardia, spowolniony oddech. Przeżycie zależy od natychmiastowego opanowania krwotoku oraz agresywnej resuscytacji najlepiej obejmującej transfuzję krwi.

Min. wartość ciśnienia skurczowego wyczuwalnego palpacyjnie na tętnicach :

- 90/80 mm Hg tętnica promieniowa
- 70 mm Hg tętnica udowa
- 60 mm Hg tętnica szyjna 

Udzielający pomocy ratownik powinien się orientować jaką objętość krwi utracił ranny w zależności od miejsca zranienia. Dorosły człowiek może stracić :

- 1000 ml krwi z rany klatki piersiowej (jedna strona)
- 2000 ml krwi z uszkodzonej wątroby
- 2000 ml krwi z uszkodzonej śledziony
- 5000 ml krwi ze uszkodzonej miednicy
- 800 ml krwi ze złamanej kości ramiennej
- 400 ml krwi ze złamanego przedramienia
- 2000 ml krwi ze złamanego uda
- 1000 ml krwi ze złamanego podudzia "



Postępowanie:

Doktor medycyny R. Adams Cowley stworzył pojęcie "złotej godziny" po urazie. Uważał on ze czas pomiędzy wystąpieniem obrażenia a podjęciem ostatecznego leczenia jest decydujący. W tym czasie dokonują się szkody w całym organizmie gdyż krwawienie nie jest opanowane a tkanki nie są odpowiednio nasycane tlenem z powodu ograniczonej perfuzji. Jeżeli krwawienie nie zostanie opanowane a prawidłowe nasycenie tlenem nie zostanie przywrócone w ciągu 1 godziny od powstania obrażenia szanse pacjenta na przeżycie gwałtownie spadają.

Należy zaznaczyć że nadal trwają badania mające na celu określenie "najlepszych"standardów, środków do resuscytacji płynowej - dlatego odniosę się do postępowania przedszpitalnego z różnych źródeł.

Poszkodowanych we wstrząsie hipowolemicznym spowodowanym krwotokiem można podzielić na dwie kategorie: takich u których można zatamować krwawienie (np obrażenia kończyny) i takich u których nie da się go zatrzymać (np krwotok wewnętrzny)

Krwawienie które można zatrzymać - Krwotok zewnętrzny.

Opanowanie krwotoku jest priorytetem ponieważ liczy się każda krwinka czerwona. Szybkie opanowanie utraty krwi jest jednym z najważniejszych celów w leczeniu pacjenta urazowego.

1. Krwawienie kapilarne - spowodowane jest otarciami które otworzyły malutkie naczynia włosowate znajdujące się tuż pod skórą. Za zwyczaj krwawienie kapilarne zmniejsza się lub ustępuje do czasu przybycia pomocy przedszpitalnej.

2. Krwawienie żylne - odbywa się z głębszych obszarów tkanki i zwykle opanowywane jest za pomocą bezpośredniego niezbyt silnego ucisku. Krwawienie żylne zwykle nie zagraża życiu chyba że uraz jest ciężki albo utrata krwi nie została opanowana.

3. Krwawienie tętnicze - powodowane jest urazem który rozerwał tętnicę. Jest to najbardziej istotny i najtrudniejszy do opanowania rodzaj krwawienia. Charakteryzuje się ono mocno i gwałtownie tryskające jasnoczerwoną krwią. Nawet drobna rana kłuta tętnicy głębokiej może prowadzić do utraty krwi tętniczej zagrażającej życiu.

W przypadku krwotoku zewnętrznego zastosowanie ucisku bezpośredniego spowoduje znaczne opanowanie większego krwotoku do czasu aż ratownik udzielającej pomocy przedszpitalnej będzie mógł przetransportować pacjenta w miejsce w którym znajduje się sala operacyjna i odpowiedni sprzęt. Ratownik udzielający pomocy przedszpitalnej musi opanować krwotok i kontrolować go podczas transportu. Ratownik może potrzebować pomocy aby zdołać przejąć kontrolę nad wentylacją i krwawieniem. "

- zatamowanie krwawienia (czerwone krwinki są niezbędne do przenoszenia tlenu do tkanek, bezpośredni ucisk, środki hemostatyczne, opaski uciskowe, stazy taktyczne lub metody chirurgiczne)
- ułożyć poszkodowanego w pozycji horyzontalnej lub głowa nieco poniżej serca.
- tlenoterapia ( Wszystkim pacjentom we wstrząsie lub rozwijającym się wstrząsem należy podać tlen. Należy starać się utrzymać utlenowanie 95%)
- dostęp dożylny o dużej średnicy x2 14/16G / doszpikowy
- podać 20 ml/kg m.c Płynu Ringera/ 0,9% Roztworu NaCl w bolusie. jeśli objawy wstrząsu się utrzymują należy podawać dalej płyny w bolusach i kontrolować stan poszkodowanego.
- pełen monitoring pacjenta
- pamiętaj, aby utrzymywać ciśnienie skurczowe na poziomie 90 mmHg, przy urazach mózgu >90 mmHg
- utrzymywanie średniego ciśnienia MAP 60 mmHg, przy urazach głowy MAP 80/90 mmHg
- uśmierzanie bólu (opioidy)
- zabezpiecz poszkodowanego przed hipotermią

Pacjenci ze znacznym krwotokiem zewnętrznym który został opanowany mogą być poddani bardziej agresywnej resuscytacji objętościowej pod warunkiem że ratownik udzielający pomocy przedszpitalnej nie ma podstaw by podejrzewać istnienie towarzyszących obrażeń wewnątrz klatki piersiowej, jamy brzusznej, czy przestrzeni zaotrzewnowej. Przykłady obejmują znaczne rozdarcie powłok czaszki lub ranę kończyny obejmują głównie naczynia krwionośne lecz tylko w przypadku gdy krwawienie zostało opanowane za pomocą opatrunku uciskowego.

Dorośli pacjenci którzy kwalifikują się do tej kategorii i są we wstrząsie II, III lub IV stopnia powinni otrzymać szybko podaną początkową dużą dawkę ogrzanego roztworu krystaloidu wynoszącego 1 do 2 L najlepiej płyn Ringera z mleczanami. Pacjenci pediatryczni powinni otrzymać jedna szybką podaną dużą dawkę ogrzanego roztworu krystaloidu 20ml/kg

Należy pamiętać że Krystaloidy dyfundują przez błonę naczyń włosowatych i po 1 godzinie w naczyniach pozostaje 1/5 podanej objętości. Pozostała część 4/5 ulega przemieszczeniu do przestrzeni pozanaczyniowej. (wystąpienie obrzęku - zaburzenie perfuzji tkankowej i utlenowania tkanek) Objętość chloru w płynach infuzyjnych może powodować wystąpienie kwasicy hiperchloremicznej. Płyny infuzyjne mają niskie pH dlatego przetoczenie ich w dużej objętości wymaga wyrównania kwasicy.




Krwawienie którego nie można zatrzymać - Krwotok wewnętrzny.


Poszkodowany z niekontrolowanym krwawieniem wewnętrznym jest klasyczną ofiarą wypadku która umrze jeśli nie zostanie szybko przetransportowana do odpowiedniego szpitala w celu wykonania hemostazy chirurgicznej. Na podstawie dożylnego przetaczania płynów można stwierdzić:


- Stosowanie dużych ilości płynów przetaczanych dożylnie w przypadku niekontrolowanego krwawienia również może zwiększyć  dynamikę krwawienia i umieralność pacjentów : płyny podawane dożylnie zwiększają ciśnienie krwi ale mogą też rozcieńczać  osoczowe czynniki krzepnięcia, przetaczane płyny nie przenoszą tlenu i nie zastępują krwinek, tylko objętość krwi wczesne  przetoczenie krwi jest bardzo istotne w ciężkim wstrząsie krwotocznym. 

- Podawać dożylnie Płyn Ringera, 0,9% roztwór NaCl w ilościach  potrzebnych do utrzymania perfuzji obwodowej (ciśnienie skurczowe 80,90 mm Hg) Za ilość płynów koniecznych do utrzymania  perfuzji obwodowej uważa się taką ilość podawanych w postaci bolusów która powoduje powrót tętna na tętnicy promieniowej

- Resuscytacje płynową należy ograniczyć do minimum aż do chirurgicznego zatrzymania krwotoku. 

- Poszkodowani w głębokim wstrząsie <50 mmHg, (bez tętna) zwykle umierają, leczenie tak znacznego wykrwawienia może być ważniejsze niż myślenie o nasileniu krwawienia.

- wg PHTLSu większość pacjentów  została prawidłowo zresuscytowana dopiero kiedy wlewanych jest 300 ml krystaloidów na każde 100 ml utarconej krwi wg zasady (3 na 1)

 - jak najszybszy transport do szpitala 
- ułożyć poszkodowanego w pozycji horyzontalnej lub głowa nieco poniżej serca.
- tlenoterapia ( Wszystkim pacjentom we wstrząsie lub rozwijającym się wstrząsem należy podać tlen. Należy starać się utrzymać utlenowanie 95%)
- dostęp dożylny o dużej średnicy x2 14/16G / doszpikowy
- podać 20 ml/kg m.c Płynu Ringera/ 0,9% Roztworu NaCl w bolusie. jeśli objawy wstrząsu się utrzymują należy podawać dalej płyny w bolusach i kontrolować stan poszkodowanego.
- pełen monitoring pacjenta
- pamiętaj, aby utrzymywać ciśnienie skurczowe na poziomie 90  mmHg, przy urazach mózgu >90 mmHg
- utrzymywanie średniego ciśnienia MAP (zabezpieczenie odpowiedniej perfuzji) 60 mmHg, przy urazach głowy MAP 80/90 mmHg
- zabezpiecz poszkodowanego przed hipotermią

- wg NICE 2004 w płynoterapii przedszpitalnej  zaleca się bolus 250 ml w urazach nie przenikających.

- wg NICE 2013 w płynoterapii wewnątrzszpitalnej; (płynoterapię wstrząsu rozpoczyna się od przetoczenia i.v. 500 ml krystaloidów w ciągu ≤15 min. Początkowo przetacza się zwykle 1000 ml krystaloidów albo 300–500 ml koloidów w ciągu 30 min i powtarza takie postępowanie zależnie od wpływu na ciśnienie tętnicze. W razie utrzymywania się hipotensji mimo przetaczania płynów → podawaj w ciągłym wlewie i.v. (najlepiej przez cewnik do żyły głównej) katecholaminy obkurczające naczynia – noradrenalinę (Levonor) zwykle 1–20 µg/min (maks. 1–2 µg/kg/min) lub adrenalinę 0,05–0,5 µg/kg/min 

- Prof Zawadzki Stowarzyszenie na Rzecz Ciężkich Krwotoków (W przypadku obecności wskazań do płynoterapii nalezy stosować niewielkie bolusy płynowe 250 ml i systematycznie oceniać stan pacjenta. Bolusy można powtarzać do momentu powrotu tętna. U pacjentów u których niemożliwe jest natychmiastowe zatamowanie źródła krwawienia niezalecana jest agresywna krystaloidoterapia przedszpitalna , która może wpłynąć na tworzenie się skrzepu.)

Początkowa szybko podana duża dawka płynu wywołuje jedną z trzech możliwych reakcji:

1. Reakcja szybka. Czynności życiowe powracają do normalnego stanu i utrzymują się w nim. Taka reakcja wskazuje z reguły na to że pacjent stracił mniej niż 20% objętości krwi i że krwotok ustał

2. Reakcja przejściowa. Czynności życiowe początkowo ulegają poprawie (tętno ulega spowolnieniu a ciśnienie krwi wzrasta) jednakże podczas oceny ciągłej pacjent wykazuje pogorszenie się stanu i powracają objawy wstrząsu. Tacy pacjenci z reguły stracili od 20 do 40 %  objętości krwi.

3. Reakcja minimalna lub żadna . U takich pacjentów praktycznie nie zachodzą żadne zmiany jeśli chodzi o oznaki głębokiego wstrząsu po podaniu od 1 do 2 l początkowej dużej dawki płynu.

U pacjentów przypadających do grupy przejawiających reakcję przejściową lub reakcję minimalną/żadną  trwa krwotok który jest prawdopodobnie wewnętrzny. Takich pacjentów najlepiej jest leczyć w względnej hipotensji a płyn dożylny powinien być dawkowany tak aby utrzymać skurczowe ciśnienie krwi w granicach 80-90 mmHg (MAP 60-65 mmHg)

Urazy - ERC 2015



W stanach pourazowych wytyczne ERC 2015 zalecają rozważenie niepodejmowania resuscytacji, jeżeli: 

1) oznaki życia nie występowały w okresie 15 minut poprzedzających rozpoznanie ZK
2) stwierdzono uraz uniemożliwiający przeżycie (dekapitacja, uraz penetrujący w kierunku serca, widoczne uszkodzenia tkanki mózgowej).

Rozważenie przerwania RKO zalecono, jeśli:

1) nie przywrócono spontanicznego krążenia mimo próby leczenia odwracalnych przyczyn ZK
2) nie stwierdza się czynności mechanicznej serca w badaniu echokardiograficznym.

 Postępowanie w Zatrzymaniu Krążenia spowodowanym urazem:
W przypadku zatrzymania krążenia spowodowanego urazem priorytetem jest poszukiwanie i, jeżeli to tylko możliwe, leczenie przyczyny zatrzymania krążenia. Choć pośredni masaż serca i wentylacja płuc nadal są istotne, to schodzą w tym przypadku na drugi plan - należy prowadzić te zabiegi, ale ograniczenie się do nich nie pozwala uratować chorego. W warunkach przedszpitalnych czas dotarcia pacjenta do specjalistycznego centrum urazowego ma decydujące znaczenie dla przeżycia. 

Hipowolemia
Hipowolemia jest przyczyną około 48% pourazowych ZK. Ponieważ w takiej sytuacji uciśnięcia klatki piersiowej mogą nie zapewniać dostarczenia odpowiedniej ilości tlenu do życiowo ważnych narządów, najważniejsze jest:
1) zatrzymanie zewnętrznych krwawień (bezpośredni ucisk, opatrunek, opaska uciskowa)
2) ograniczenie, a następnie zatrzymanie krwawień wewnętrznych (stabilizacja miednicy, kwas traneksamowy, chirurgiczne zatrzymanie krwawienia, zabiegi chirurgiczne ukierunkowane na opanowanie bezpośrednio zagrażających życiu następstw urazu)
3) uzupełnienie płynów oraz składników morfotycznych krwi.
W przypadku masywnych przetoczeń zaleca się stosowanie koncentratu krwinek czerwonych, świeżo mrożonego osocza i płytek w stosunku 1:1:1.

 Kwas traneksamowy zwiększa przeżywalność w ciężkich krwawieniach. Obecnie zaleca się podanie go dożylnie we wstrzyknięciu 1,0 g w ciągu 10 minut, następnie w ciągłym wlewie 1,0 g w ciągu 8 godzin. Lek ten jest szczególnie skuteczny, jeśli zostanie podany w ciągu 3 godzin od urazu. U pacjenta z hipowolemią wentylacja z dodatnim ciśnieniem może zmniejszać powrót żylny. Do podobnej sytuacji może dojść podczas resuscytacji. Zmniejszenie zarówno objętości oddechowej, jak i częstości oddechów ratowniczych może poprawić w takie sytuacji powrót żylny.

Hipoksemia
Do hipoksemii w przebiegu urazów najczęściej dochodzi w wyniku niedrożności dróg oddechowych. Odpowiada ona za około 13% pourazowych ZK. W takich przypadkach istotne jest rozpoczęcie wentylacji mieszaniną oddechową z maksymalnym dostępnym stężeniem tlenu. Zabezpieczenie dróg oddechowych ułatwia wentylację, choć zwykle nie jest konieczne do jej prawidłowego prowadzenia. Intubacja pacjenta z obrażeniami ciała może być trudna technicznie. 

 Odma prężna
Odma prężna odpowiada za około 13% ZK w następstwie urazów. Nakłucie klatki piersiowej igłą może być nieskuteczne. Igła może być za krótka lub mieć zbyt małą średnicę, aby skutecznie odbarczyć odmę; często także ulega zatkaniu. Alternatywą w takim przypadku u wentylowanego sztucznie pacjenta może być wykonanie torakostomii w IV przestrzeni międzyżebrowej. Po zakończeniu resuscytacji do powstałego otworu można wprowadzić dren.

Tamponada serca

Tamponada serca odpowiada za około 10% pourazowych ZK. Jeżeli do ZK doszło u osoby z ranami penetrującymi, które mogą obejmować struktury klatki piersiowej, należy natychmiast wykonać torakotomię ratunkową, odbarczyć tamponadę, a następnie chirurgicznie opatrzyć obrażenia narządów klatki piersiowej.
Jeżeli wykonanie torakotomii ratunkowej nie jest możliwe, alternatywą może być nakłucie worka osierdziowego i ewakuacja treści krwistej, najlepiej pod kontrolą USG.

Torakotomia ratunkowa w zatrzymaniu krążenia

W wytycznych zaleca się wykonanie torakotomii ratunkowej techniką obustronnej poprzecznej torakosternotomii (cięcie w kształcie muszli małża). Ułatwia to osobie z niewielkim doświadczeniem orientację w anatomii klatki piersiowej i zapewnia łatwy dostęp do serca i dużych naczyń. Zabieg ten jest wskazany u chorych z urazami penetrującymi w obrębie tułowia i z czasem resuscytacji <15 minut oraz u chorych z urazami tępymi w obrębie tułowia i z czasem resuscytacji <10 minut.

W przypadku urazów tępych przeżywalność po torakotomii ratunkowej jest minimalna (0-2%), natomiast w urazach penetrujących w obrębie klatki piersiowej może sięgać 35%. Torakotomię ratunkową można wykonać także w warunkach przedszpitalnych. W badaniu przeprowadzonym w Anglii u pacjentów z penetrującymi ranami klatki piersiowej torakotomię ratunkową wykonywano w warunkach przedszpitalnych, jeśli oceniono, że czas do możliwej interwencji chirurgicznej w warunkach szpitalnych wynosił >10 minut. Z 71 pacjentów poddanych temu zabiegowi 13 przeżyło do wypisu ze szpitala, w tym 11 z dobrym efektem neurologicznym. 

O czym warto pamiętać !

MAP - średnie ciśnienie tętnicze.

Należy pamiętać jak ważne jest MAP -  Średnie ciśnienie tętnicze jest parametrem  najlepiej określającym przepływ krwi przez narządy (perfuzję narządową). Uzyskanie optymalnych wartości ciśnienia średniego jest głównym doraźnym  celem leczenia wstrząsu. MAP=(1xSBP+2xDBP)/3

Przykładowo dla BP=120/80 mmHg MAP wynosi 93 mmHg.

Kolejny przykład: aby utrzymać odpowiednie CPP u pacjenta z  ciężkim urazem czaszkowo mózgowym MAP nie powinno być < 90 mmHg. A dla urazu wielonarządowego <65.


Leczenie wstrząsu hipowolemicznego u dzieci...

W łagodnym lub średnio nasilonym wstrząsie hipowolemicznym (stopien I i II) podawany jest bolus 20 ml/kg krystaloidu lub koloidu. Dziecko powinno być ponownie ocenione, a je śli objawy wstrząsu są nadal obecne należ y podać kolejny bolus 20 ml/kg płynu. Jeśli po tym dziecko nadal pozostaje we wstrząsie, podaje się Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz) w objętości 15 ml/kg z 10 ml/kg krystaloidu ogrzane do temperatury ciała, lub 10 ml/kg ogrzanej krwi pełnej. Podanie zimnego roztworu spowoduje wystąpienie u dziecka hipotermii. Wstrząs w stadium III lub IV wymaga natychmiastowego podania 40 ml/kg krystaloidu lub koloidu, z następczym podaniem krwi (tak jak opisano powyż ej). Je śli krew zgodna grupowo lub pełna próba zgodności nie jest mo żliwa do otrzymania w ciągu 10 minut, wówczas powinno się podać krew lub KKCz Grupy 0 Rh ujemnej.

Dlaczego Ringer...

Płyn ringera z mleczanami jest izotonicznym roztworem krystaloidów pierwszego wyboru w leczeniu wstrząsu gdyż jego skład jest najbardziej zbliżony do składu elektrolitowego osocza krwi. 0,9 procentowy roztwór chlorku sodowego NaCl jest akceptowalną alternatywą chociaż przy intensywnej resuscytacji objętościowej podczas której podawana jest sól fizjologiczna może dojść do wyrażnego wzrostu poziomu chlorku we krwi.

Pozycja przeciwwstrząsowa u pacjenta urazowego bardziej szkodzi niż pomaga zatem po co ją stosować.

Ogólnie rzecz biorąc pacjenci we wstrząsie powinni być transportowani w pozycji leżącej na wznak będąc unieruchomionym na desce ortopedycznej. Specjalne pozycje takie jak pozycja Trendelenburga (pochylenie deski tak aby nogi znajdowały się wyżej od poziomy głowy) czy pozycja wstrząsowa (pozycja leżącego na plecach z uniesionymi samymi nogami) nie są już zalecane.
Pozycja Trendelenburga może pogorszyć i tak już upośledzoną czynność oddechową poprzez nacisk jaki narządy jamy brzusznej będą w tej pozycji wywierały na przeponę oraz może zwiększyć ciśnienie śródczaszkowe u pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu.Co więcej naczynia krwionośne u pacjentów w ciężkim wstrząsie hipowolemicznym są z reguły maksymalnie zwężone. Z tego powodu nie uważa się już aby wykorzystanie pozycji Trendelenburga skutkowało znaczna autotransfuzją krwi z kończyn dolnych do narządów niezbędnych do życia i dlatego nie należy jej stosować. Powyższe pozycje są przeciwwskazane w urazie kręgosłupa.

Nawrót kapilarny (CRT) - czas napełnienia naczyń włosowatych nie jest wiarygodną oznaką wstrząsu..

Ratownik udzielając pomocy przedszpitalnej sprawdza czas napełnienia naczyń włosowatych poprzez naciśniecie łożyska paznokcia. Zabieg ten usuwa krew z widocznego łożyska włosowatego. Szybkość powrotu krwi do łożyska (czas napełnienia) jest narzędziem oceniania przepływu krwi przez tą najdalej wysuniętą część układu krążenia. Sam czas napełnienia naczyń włosowatych nie jest wiarygodną oznaką wstrząsu gdyż na jego długość ma wpływ mnóstwo innych czynników. Na przykład miażdzyca tętnic obwodowych, niska temperatura, użycie farmakologicznego środka rozszerzającego lub zwężającego naczynia, czy zaistnienie wstrząsu neurogennego może skrzywić wyniki. W takich przypadkach czas napełnienia staje się mało przydatny w ocenie czynności sercowo-naczyniowej. Badanie czasu napełnienia naczyń włosowatych ma swoje miejsce w ocenie właściwego działania układu krążenia, jednak zawsze powinno ono być analizowane w połączeniu z innymi wynikami badania przedmiotowego podobnie jak ratownik udzielający pomocy przedszpitalnej wykorzystuje różne wskazówki w swojej ocenie (np ciśnienie krwi)"

Pamiętaj ! - wstrząs krwotoczny a LPR najważniejszy jest CZAS !

 Każdy chory będący we wstrząsie wywołanym urazem musi być bez zwłoki transportowany do najbliższego szpitala z oddziałem chirurgii ogólnej gdyż zaopatrzenie pacjenta z krwawieniem wewnętrznym lub niemożliwym do opanowania krwawieniem zewnętrznym jest możliwe jedynie na sali operacyjnej. W tych sytuacjach wszelkie czynności opóżniające rozpoczęcie leczenia operacyjnego zmniejszają szansę poszkodowanego na przeżycie ! 

Przykład:

ZRM został wezwany na miejsce wypadku komunikacyjnego, zderzenie pojazdu z drzewem: 2 ofiary śmiertelne, 1 osoba ciężko ranna. U poszkodowanego stwierdzono nieprzenikające obrażenia klatki piersiowej i brzucha, rozpoznano hipotensję i tachykardię. Podejrzenie krwawienia do jamy otrzewnej. Podjęto decyzję o wezwaniu HEMS w celu przetransportowania pacjenta do centrum urazowego. Czas oczekiwania na śmigłowiec 20 min. W trakcie lotu doszło do NZK. Pacjent zginął z powodu krwawienia do jamy otrzewnej. Odległość z miejsca wypadku do najbliższego szpitala z oddziałem chirurgii ogólnej wynosiła 10 min. 

Należy pamiętać że w żadnym wypadku nie można opóżnić dotarcia chorego do szpitala.





Źródło: European Society of Intensive Care Medicine 2014, Surviving Sesis Campaign 2012, Prehospital Trauma Life Support, International Trauma Life Support, Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała, ATLS, Medycyna Praktyczna. EPLS, NICE 2013, ERC 2015