środa, 16 grudnia 2015

Pierwsza Pomoc nowy rozdział w wytycznych ERC 2015...

Pierwsza Pomoc to nowy rozdział w wytycznych który niewątpliwie rozwieje wiele spornych sytuacji odnośnie postępowania przedszpitalnego przez świadków zdarzenia. Różne stany zdrowotne i adekwatne do nich postępowanie które może być wykonane przed przybyciem zespołu ratownictwa medycznego.




Definicja pierwszej pomocy 2015

Pierwsza pomoc jest definiowana jako zachowanie służące udzieleniu pomocy i wstępna opieka w nagłym zachorowaniu lub urazie. Pierwsza pomoc może być rozpoczęta przez każdego w każdej sytuacji. Osoba udzielająca pierwszej pomocy jest definiowana jako ktoś przeszkolony w tym zakresie, kto powinien : 

- rozpoznać, ocenić i określić priorytety w zakresie udzielania pierwszej pomocy
- udzielić pomocy w kompetentny sposób
- mieć świadomość ograniczeń i w razie potrzeby wezwać dodatkową pomoc.

Głównymi celami pierwszej pomocy są ochrona życia, zapewnienie ulgi w cierpieniu, zapobieganie dalszym zachorowaniom bądź urazom oraz wspomaganie powrotu do zdrowia.


Rozdział 8 Pierwsza pomoc:

Ułożenie osoby niereagującej, ale oddychającej
Optymalna pozycja dla poszkodowanych we wstrząsie
Podaż tlenu w pierwszej pomocy
Stosowanie leków rozszerzających oskrzela
Rozpoznawanie udaru
Podaż aspiryny w przypadku bólu w klatce piersiowej
Druga dawka adrenaliny w anafilaksji
Postępowanie w hipoglikemii
Odwodnienie związane z wysiłkiem fizycznym i postępowanie nawadniające
Uraz oka spowodowany substancją chemiczną
Kontrola krwawienia
Opatrunki hemostatyczne
Użycie opaski uciskowej
Stosowanie wyciągu przy złamaniach z przemieszczeniem
Pierwsza pomoc w ranach otwartych klatki piersiowej
Ograniczenie ruchomości kręgosłupa
Chłodzenie oparzeń
Opatrunki oparzeniowe
Wybicie zęba


Pierwsza pomoc w medycznych stanach nagłych...

Ułożenie osoby niereagującej, ale oddychającej

• Osoby, które nie reagują, ale oddychają prawidłowo, należy ułożyć w pozycji bezpiecznej
na boku, a nie na wznak (na plecach). W niektórych sytuacjach, takich jak np. uraz, układanie
poszkodowanego w pozycji bezpiecznej może nie być właściwym postępowaniem.

Optymalna pozycja dla poszkodowanych we wstrząsie

• Poszkodowanych we wstrząsie należy ułożyć na wznak (na plecach). Jeśli nie ma przesłanek
wskazujących na obecność urazu, należy biernie unieść nogi poszkodowanego w celu zapewnienia
przejściowej (< 7 minut) poprawy parametrów życiowych. Znaczenie kliniczne
tej przejściowej poprawy parametrów życiowych jest niepewne.

Podaż tlenu w pierwszej pomocy

• Nie ma bezpośrednich wskazań do podaży tlenu przez osoby udzielające pierwszej pomocy.

Stosowanie leków rozszerzających oskrzela

• Osobom cierpiącym na astmę, które maja problemy z oddychaniem należy pomóc przyjąć
posiadany przez nie lek rozszerzający oskrzela. Osoby przeszkolone w udzielaniu pierwszej
pomocy powinny znać różne metody podawania leków rozszerzających oskrzela.

Rozpoznawanie udaru

• U osób z podejrzeniem ostrego udaru należy użyć schematu rozpoznawania udaru celem
skrócenia czasu do rozpoznania, jak i rozpoczęcia defi nitywnego leczenia. Osoby udzielające
pierwszej pomocy powinny być przeszkolone w wykorzystaniu schematu FAST (Face,
Arm, Speech Tool – Test: Twarz, Ramię, Mowa) lub CPSS (Cincinnati Prehospital Stroke
Scale – Przedszpitalna Skala Udaru Cincinnati), by ułatwić wczesne rozpoznanie udaru.

Podaż aspiryny w przypadku bólu w klatce piersiowej

• W warunkach przedszpitalnych poszkodowanym z bólem w klatce piersiowej z podejrzeniem
zawału mięśnia sercowego (OZW) należy wcześnie podać 160–325 mg aspiryny do
rozgryzienia. Ryzyko powikłań, takich jak anafi laksja czy poważne krwawienie jest względnie
małe. Nie należy podawać aspiryny dorosłym z bólem w klatce piersiowej niejasnego
pochodzenia.

Druga dawka adrenaliny w anafilaksji

• W warunkach przedszpitalnych druga dawkę adrenaliny domięśniowo należy podać osobom,
u których objawy anafi laksji nie ustępują po 5–15 minutach od wstępnej dawki
domięśniowej z ampułkostrzykawki z adrenaliną. Druga dawka adrenaliny domięśniowo
może być również potrzebna, jeśli objawy powrócą.

Postępowanie w hipoglikemii

• Osobom przytomnym z objawową hipoglikemią należy podać tabletki zawierające glukozę
w dawce 15–20 g. Jeśli tabletki z glukozą nie są dostępne, należy podać inne produkty
spożywcze zawierające cukier.

Odwodnienie związane z wysiłkiem fizycznym i postępowanie nawadniające

• W celu nawodnienia osoby odwodnionej w wyniku wysiłku fizycznego należy użyć 3–8%
napojów węglowodanowo-elektrolitowych. Alternatywnie można podać wodę, 12% napoje
węglowodanowo-elektrolitowe, wodę kokosową, 2% mleko, herbatę z dodatkiem lub
bez roztworów węglowodanowo-elektrolitowych.

Uraz oka spowodowany substancją chemiczną

• W przypadku urazu oka spowodowanego działaniem substancji chemicznej należy jak najszybciej
przepłukać oko ciągłym strumieniem czystej wody w dużej objętości, a następnie
skierować poszkodowanego na konsultację specjalistyczną.

Pierwsza pomoc w urazach

Kontrola krwawienia

• Jeśli to możliwe, należy zastosować bezpośredni ucisk na miejsce krwawiące przy użyciu
opatrunku lub bez niego. Nie należy podejmować prób tamowania znacznego krwawienia
zewnętrznego poprzez ucisk proksymalnie do miejsca krwawiącego czy też przez unoszenie
kończyny. Jednakże w przypadku niewielkiego krwawienia lub krwawienia zamkniętego
w obrębie kończyn, może być korzystne miejscowe schłodzenie miejsca krwawienia z dodatkowym
uciskiem lub bez.

Opatrunki hemostatyczne

• Należy użyć opatrunku hemostatycznego, jeśli bezpośredni ucisk nie tamuje silnego krwawienia
zewnętrznego lub rana znajduje się w miejscu, gdzie nie jest on możliwy. W celu
bezpiecznego i skutecznego zastosowania opatrunków hemostatycznych potrzebne jest odpowiednie
przeszkolenie.

Użycie opaski uciskowej

• Jeśli bezpośredni ucisk nie tamuje silnego krwawienia zewnętrznego w obrębie kończyny,
należy użyć opaski uciskowej. W celu bezpiecznego i skutecznego zastosowania opaski
uciskowej potrzebne jest odpowiednie przeszkolenie.

Stosowanie wyciągu przy złamaniach z przemieszczeniem

• Nie należy stosować wyciągu w przypadku złamań kości długich z przemieszczeniem.
• Należy zabezpieczyć uszkodzoną kończynę poprzez jej unieruchomienie w szynie. Wyciąg
w przypadku złaman powinny wykonywać tylko osoby przeszkolone w zakresie tej procedury.

Pierwsza pomoc w ranach otwartych klatki piersiowej

• Otwartą ranę klatki piersiowej należy pozostawić bez opatrunku (swobodny kontakt ze
środowiskiem zewnętrznym) lub założyć opatrunek nieokluzyjny, jeśli potrzeba. Należy
kontrolować miejscowe krwawienie poprzez ucisk bezpośredni.

Ograniczenie ruchomości kręgosłupa

• Nie zaleca się rutynowego zakładania kołnierza ortopedycznego przez osoby udzielające
pierwszej pomocy. W przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa szyjnego należy ręcznie
stabilizować głowę, ograniczając ruchy aż do przybycia doświadczonej pomocy medycznej.

Rozpoznanie wstrząśnienia mózgu

• Mimo że system oceny wstrząśnienia mózgu pomógłby osobom udzielającym pierwszej
pomocy w jego rozpoznaniu, nie ma jednak w obecnej praktyce prostego, walidowanego
narzędzia tego typu. Ocenę osoby z podejrzeniem wstrząśnienia mózgu powinien przeprowadzić
personel medyczny.

Chłodzenie oparzeń

• Oparzenia termiczne należy jak najszybciej aktywnie chłodzić woda przez co najmniej 10
minut.

Opatrunki oparzeniowe

• Po okresie chłodzenia, oparzenia powinny być zabezpieczone luźnym, jałowym opatrunkiem.

Wybicie zęba

• Jeśli ząb nie może być natychmiast reimplantowany, należy go przechować w zbilansowanym
roztworze soli. Jeśli nie jest on dostępny, należy użyć propolisu, białka jaja kurzego,
wody kokosowej, ricetralu, pełnego mleka, soli fizjologicznej lub soli zbuforowanej fosforanami
(w preferowanej kolejności) i skierować poszkodowanego jak najszybciej na konsultację stomatologiczną.

Źródło: European Resuscitation Council 2015

środa, 9 grudnia 2015

Przymus bezpośredni w praktyce Ratownika Medycznego...

Kwestie dotyczące możliwości zastosowania przymusu bezpośredniego zostały uregulowane w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego oraz w rozporządzeniu ministra zdrowia z 28 czerwca 2012 roku w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego stosowania. Zgodnie z nowelizacją powołanej powyżej ustawy, do grona osób uprawnionych do stosowania przymusu bezpośredniego dołączyli również ratownicy medyczni.



Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej gwarantuje  wszystkim obywatelom naszego kraju niezbywalne prawo do poszanowania ich wolności i godności osobistej. Każda osoba posiada prawo do wyrażania zgody na podejmowane względem niej interwencje medyczne, a także uprawnienie do odmowy poddania się tym czynnościom. W przypadku pacjenta małoletniego zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy . Zdarzają się jednak sytuacje, w których naruszenie nietykalności człowieka jest niezbędnie konieczne. Są to między innymi przypadki zagrożenia zdrowia lub życia pacjenta manifestującego zaburzenia psychiczne,  jak i innych osób znajdujących się w jego otoczeniu. W każdej sytuacji naruszenie nietykalności osobistej może odbywać się jedynie według ściśle określonych reguł prawnych oraz za pomocą metod będących możliwie jak najmniej uciążliwymi dla człowieka, wobec którego przymus zostanie zastosowany.

Ponadto, celem nadrzędnym stosowania tego rodzaju działań  jest zawsze troska o dobro i zdrowie pacjenta.

Przymus bezpośredni można stosować tylko wtedy gdy osoby zaburzeniami psychicznymi dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu, życiu lub zdrowiu innej osoby, bezpieczeństwu powszechnemu, w sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu, poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej (np. szpitala psychiatrycznego) lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej.

Określenie ,,dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu” dotyczy sytuacji, w których osoba z zaburzeniami psychicznymi próbuje odebrać sobie życie (np. próba powieszenia), dokonać samookaleczenia, wykazuje nadmierne pobudzenie ruchowe, które może spowodować poważne obrażenia ciała (np. pobudzenie maniakalne, depresyjne, ostre stany deliryczne, głębokie zespoły otępienne z dezorientacją, zespoły katatoniczne z gwałtownym pobudzeniem lub zahamowaniem ruchowym) lub doprowadza do sytuacji, w których stwarza realne zagrożenie dla własnego zdrowia (np. przedawkowanie leków, spożywanie substancji trujących)

„Zamachy przeciwko życiu lub zdrowiu innej osoby” to czyny ujęte w XIX rozdziale Kodeksu karnego. Są to między innymi następujące przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu: zabójstwo, pomoc i namowa do samobójstwa, nieumyślne spowodowanie śmierci, dzieciobójstwo, spowodowanie śmierci poczętego dziecka, spowodowanie ciężkiego  uszczerbku na zdrowiu, narażenie człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (np. w następstwie pobicia lub bójki), narażenie innej osoby na zarażenie wirusem HIV, chorobą weneryczną lub zakaźną, ciężką chorobą nieuleczalną lub realnie zagrażającą życiu oraz nie udzielenie pomocy człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu . Należy także pamiętać, że do „zamachów przeciwko życiu lub zdrowiu innej osoby” zalicza się także dokonane i usiłowane (powstrzymane) przejawy agresji przeciwko innym osobom oraz przygotowywane akty agresji (np. zbieranie broni, przygotowywanie materiałów wybuchowych) lub słowne groźby ich realizacji .

Określenie ,,dopuszczają się zamachu przeciwko bezpieczeństwu powszechnemu” odnosi się do przestępstw ujętych w XX rozdziale Kodeksu karnego czyli przestępstw przeciwko bezpieczeństwu powszechnemu (spowodowaniu zdarzenia, które zagraża życiu lub zdrowiu wielu osób, albo mieniu w wielkich rozmiarach). Są to zdarzenia mające postać: pożaru, zawalenia się budowli, zalewu albo obsunięcia się ziemi, skał lub śniegu, eksplozji materiałów wybuchowych lub łatwopalnych albo innego gwałtownego wyzwolenia energii, rozprzestrzeniania się substancji trujących, duszących lub parzących, gwałtownego wyzwolenia energii jądrowej lub wyzwolenia promieniowania jonizującego.




Formy przymusu bezpośredniego

Ratownik medyczny może zastosować przymus bezpośredni w postaci przytrzymania lub unieruchomienia. Uprawnionym do zastosowania przymusu bezpośredniego jest tylko taki ratownik, który kieruje akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych. O zastosowaniu przymusu bezpośredniego kierujący akcją ratowniczą zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić dyspozytora. Zastosowanie każdego środka przymusu bezpośredniego wymaga odnotowania w dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak zbiorczej.

Ustawa z dnia 3 grudnia 2010 r. o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego określa dopuszczalne formy przymusu bezpośredniego.

Pierwszą z nich jest przytrzymanie, czyli wykorzystanie wyłącznie siły fizycznej, w celu doraźnej, krótkotrwałej immobilizacji pacjenta. Przytrzymanie musi być wykonane tak, by nie zagrażać zdrowiu lub życiu pacjenta. Zastosowanie bezpiecznego przytrzymania w praktyce wymaga co najmniej kilku osób (optymalnie po jednej osobie przy każdej kończynie i jedna osoba nadzorująca). Jest to bardzo uciążliwe i wręcz niemożliwe do wykonania dla personelu podstawowego (dwuosobowego) ZRM. W takiej sytuacji ratownicy medyczni muszą otrzymać pomoc. Służby takie, jak Policja i Państwowa Straż Pożarna, są zobowiązane pomóc przy zastosowaniu tej metody lub może to zrobić rodzina poszkodowanego, ale nie  wolno korzystać z żadnych narzędzi ani przedmiotów, np. pasów, kajdanek, pałek.

Drugą formą przymusu bezpośredniego jest unieruchomienie, czyli obezwładnienie osoby z użyciem pasów, uchwytów, prześcieradeł, kaftana bezpieczeństwa lub innych urządzeń technicznych . W takich sytuacjach szczególnie ważne jest zagwarantowanie poszkodowanemu prawidłowego funkcjonowania układu oddechowego i krążenia, gdyż pacjent nie będzie zdolny do samodzielnej zmiany pozycji, na przykład w przypadku wymiotów. Unieruchomienie  wykonuje się w pomieszczeniu przeznaczonym dla  jednej osoby, a w przypadku jego braku – w innym miejscu, w którym możliwe będzie oddzielenie pacjenta od innych osób, z uwzględnieniem poszanowania  jego godności i intymności.

W ratownictwie przedszpitalnym wezwany na miejsce zdarzenia ZRM ma pierwszy kontakt z pacjen-tem i po jego wstępnej ocenie  podejmuje decyzje o zastosowaniu odpowiedniego środka przymusu bezpośredniego. Większość osób z zaburzeniami psychicznymi tkwi w przekonaniu, że nie potrzebuje żadnej pomocy. Jednak jeśli taki człowiek stwarza zagrożenie dla swego życia lub zdrowia, albo życia lub zdrowia innej osoby, wtedy potrzebna jest interwencja ZRM i zastosowanie przymusu bezpośredniego, a niekiedy także leczenie w specjalistycznym ośrodku. Jeśli osobie z zaburzeniami psychicznymi pomocy udziela podstawowy ZRM, to o zastosowaniu przymusu bezpośredniego osobiście decyduje i nadzoruje jego zastosowanie kierujący akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych, który jest obowiązany niezwłocznie zawiadomić o tym dyspozytora medycznego. Zastosowanie przymusu bezpośredniego musi spełniać przesłanki określone w Ustawie o ochronie zdrowia psychicznego (omówione wyżej). Przymus bezpośredni stosuje się nie dłużej, niż przez czas niezbędny do uzyskania pomocy lekarskiej, a w przypadku gdy  jej uzyskanie jest utrudnione, na czas niezbędny do przewiezienia osoby do zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego. Przewiezienie osoby z zastosowaniem przymusu bezpośredniego następuje w obecności zespołu ratownictwa medycznego.

Przed zastosowaniem przymusu bezpośredniego należy uprzedzić o tym osobę, wobec której środek ten ma być podjęty. Natomiast wybierając odpowiedni środek przymusu należy decydować się na taki, który będzie najmniej uciążliwy dla tej osoby. Przy stosowaniu przymusu należy zachować szczególną ostrożność i dbałość o dobro pacjenta. Każdorazowe użycie przymusu bezpośredniego musi być niezwłocznie zgłoszone dyspozytorowi medycznemu. Istotne  jest, aby w dokumentacji medycznej odnotować zarówno fakt zastosowania przymusu, jak i informację o tym, że pacjent został uprzedzony o zamierzonych działaniach, zanim wykonano jakiekolwiek czynności bez jego zgody. Ponadto kierujący akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych, który zlecił posłużenie się przymusem, ma obowiązek  wypełnienia dwóch dokumentów, czyli zawiadomienia o zastosowaniu przymusu bezpośredniego oraz karty zastosowania unieruchomienia lub izolacji – według  wzorów zamieszczonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 28 czerwca 2012 roku


Formularz zawiadomienia o zastosowaniu przymusu bezpośredniego zawiera rubryki dotyczące danych pacjenta i osób wykonujących przymus, przy-czyny posłużenia się przymusem, rodzaju przymusu i czasu jego trwania, a także przebiegu wdrożonych działań (np. czy pacjent krzyczał, szarpał się, płakał). Dodatkowo, w zawiadomieniu należy określić, czy posłużenie się środkami przymusu miało wpływ na zdrowie pacjenta oraz czy dodatkowe jednostki (inny ZRM, Policja, PSP) pomagały przy zastosowaniu przymusu na żądanie kierującego akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych .

Karta zastosowania unieruchomienia/izolacji, oprócz danych pacjenta, określa środek przymusu, powód oraz czas jego zastosowania. W dokumencie tym  wyszczególnia się również osoby wykonujące przymus oraz rozpoczęcie i zakończenie jego stosowania. Ponadto karta zawiera rubryki, w których zamieszcza się informacje o ewentualnym przedłużeniu unieruchomienia/izolacji oraz tabelę obserwacji pacjenta  w przedziałach co 15 minut. Kopię karty zastosowania unieruchomienia lub izolacji oraz egzemplarz pierwszej strony zawiadomienia osoba zlecająca przymus przekazuje lekarzowi podmiotu, do którego pacjent został przewieziony . Zasadność posłużenia się przymusem bezpośrednim zarządzona przez kierującego akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych podlega ocenie lekarza specjalisty z zakresu psychiatrii na zlecenie marszałka województwa . Obowiązujące przepisy nakazują, aby osoba stosująca przymus bezpośredni była przeszkolona. Obowiązek poinstruowania pracowników ZRM na temat zakresu stosowania przymusu bezpośredniego spoczywa na dysponencie ZRM.



Tekst i wzory formularzy... Rozporządzenie Ministra Zdrowia 2012
http://www2.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/przymusbezposrednrozpo_20120629.pdf



Źródło: Przymus bezpośredni - nowe uprawnienia ratowników medycznych M. Goniewicz, Medycyna Rodzinna 4/2014, Rozporządzenie Ministra Zdrowia 2012, Serwisu Prawo i Zdrowie.