poniedziałek, 23 listopada 2015

Zaostrzenie Astmy Oskrzelowej postępowanie ratownicze ...

W 2014 roku międzynarodowa grupa ekspertów zrzeszonych w inicjatywie na rzecz zwalczania astmy (GINA – Global Initiative for Asthma) sformułowała nową definicję tej choroby. Zgodnie z nią astma to heterogenna choroba, zwykle związana z przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych, zdefiniowana przez wywiad objawów ze strony układu oddechowego, jak świsty, duszności, ucisk w klatce piersiowej i kaszel, zmieniających się w czasie i o różnym nasileniu, którym towarzyszy zmienna obturacja (zwężenie) dróg oddechowych.

Astma jest chorobą na całe życie, choć może przebiegać z okresami nawet wieloletnich remisji, szczególnie u dorastających dzieci. Leczona zwykle przebiega łagodnie, nieleczona lub nieprawidłowo leczona może prowadzić do nieodwracalnych zmian w układzie oddechowym, inwalidztwa, a nawet  zgonu.




Objawy:

Napadowa duszność, głównie wydechowa (niekiedy odczuwana jako ściskanie w klatce piersiowej), ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia; świszczący oddech; suchy, napadowy kaszel (towarzyszący duszności albo jako jedyny objaw [tzw. wariant kaszlowy astmy]; u dorosłych izolowany kaszel rzadko jest objawem astmy). 

Czasami współistnieją objawy innych chorób alergicznych, najczęściej alergicznego nieżytu nosa. Rozlane, obustronne świsty (głównie wydechowe) i furczenia, wydłużony wydech (niekiedy tylko podczas natężonego wydechu); podczas zaostrzeń praca dodatkowych mięśni oddechowych i tachykardia. W bardzo ciężkim zaostrzeniu zjawiska osłuchowe mogą nie występować (tzw. cicha klatka piersiowa).






                                                           erc 2015.
Leczenie farmakologiczne

1. Salbutamol (Ventolin) wziewnie.

1) z MDI (najlepiej ze spejserem) – 2–4 dawki (po 100 μg) co 20 min w zaostrzeniach lekkich i umiarkowanych, do 20 dawek w ciągu 10–20 min w zaostrzeniach ciężkich; później 2–4 dawek co 3 lub 4 h w zaostrzeniach lekkich, 6–10 dawek co 1–2 h w zaostrzeniach umiarkowanych; w zaostrzeniach ciężkich bywa konieczne więcej dawek

2) z nebulizatora (najlepiej napędzanego tlenem) – może być łatwiejsze w zaostrzeniach ciężkich, zwłaszcza na początku leczenia; 2,5–5,0 mg co 15–20 min, w ciężkim zaostrzeniu nebulizacja ciągła 10 mg/h.

Wyjątkowo, jeśli nie można podać wziewnie → salbutamol i.v. (Salbutamol WZF), D: 4 μg/kg w ciągu 10 min, następnie ciągły wlew 0,1–0,2 μg/kg/min, pod kontrolą częstotliwości rytmu serca; lub s.c. 0,5 mg.

2. Tlen (6-8 l/min) podawaj jak najwcześniej wszystkim chorym z ciężkim napadem astmy za pomocą cewnika donosowego lub maski , aby uzyskać SaO2 > 90% (PaO2 ≥60 mm Hg).

3. GKS (Corhydron 200 mg) ogólnoustrojowo stosuje się w leczeniu wszystkich zaostrzeń astmy (oprócz najlżejszych), zwykle przez 5–7 dni. W miarę możliwości lek należy podać w ciągu godziny od rozpoznania zaostrzenia. Efekty kliniczne ujawniają się po 4–6 h. Podawanie p.o. jest równie skuteczne jak i.v., pod warunkiem że chory może połknąć tabletki i ich nie zwymiotuje (jeśli tak się stanie, podaj równoważną dawkę GKS i.v.). Jeżeli leczenie GKS p.o. trwa <3 tyg., nie musisz stopniowo zmniejszać dawki, ale wcześnie dołącz GKS wziewny. D: p.o. 30–50 mg prednizonu (Encorton) lub prednizolonu (Encortolon), lub metyloprednizolonu (Medrol, Meprelon, Metypred) do czasu zadowalającej poprawy; i.v. metyloprednizolon (Neprelon, Solu-Medrol) D: jw., lub hydrokortyzon (Corhydron) (dawka wstępna 100–200 mg, następnie 50–100 mg co 6 h).

4. Inne leki

1) bromek ipratropium  –  u wszystkich chorych z umiarkowanym lub ciężkim zaostrzeniem. 

a) z MDI – 4–8 dawek (po 20 μg), powtarzaj co 15–20 min, w ciężkim zaostrzeniu do 20 dawek w ciągu 10–20 min

b) z nebulizatora – 0,25–0,5 mg, powtarzaj co 15–20 min lub nebulizacja ciągła (razem z salbutamolem)

2) siarczan magnezu i.v. (Inj. Magnesii Sulfurici Polpharma) – rozważ w ciężkim zaostrzeniu, gdy ww. leki nie dają pożądanego efektu. D: 1,0–2,0 g w ciągu 20 min. 

Nebulizacja salbutamolu z izotonicznym roztworem siarczanu magnezu jest skuteczniejsza niż z 0,9% NaCl. (Wg ERC 2015 nie zaleca się podawania siarczanu magnezu drogą nebulizacji w leczeniu ciężkiego napadu astmy)

3) teofilina i.v. (Theophyllinum Baxter, Theospirex) – wyjątkowo, wyłącznie gdy leczenie ww. lekami okazuje się nieskuteczne. Jeśli chory nie przyjmował wcześniej teofiliny p.o., możesz podać wstępnie 5 mg/kg w ciągu 20 min, następnie wlew 0,5–0,7 mg/kg/h (kontroluj stężenie leku we krwi)


4) antybiotyki tylko w razie bakteryjnego zakażenia układu oddechowego.

5) adrenalina 0,5 mg i.m. -  W astmie oskrzelowej w celu przerwania skurczu oskrzeli , można podać do 3 dawek w odstępach co 20 min

6) Płynoterapia i uzupełnianie elektrolitów - Ciężkiej lub zagrażającej życiu astmie zwykle towarzyszą
odwodnienie i hipowolemia, które następnie upośledzają krążenie u pacjentów z dynamiczną hiperinflacją płuc. Jeśli  rozpoznaje się objawy hipowolemii lub odwodnienia, należy podać płyny iv. Beta-2-agoniści oraz steroidy mogą powodować hipokaliemię, która powinna zostać wyrównana podaniem roztworów elektrolitów.

Sytuacje szczególne...   

Ciąża - W okresie ciąży może wystąpić pogorszenie lub poprawa kontroli astmy. Źle kontrolowana astma i niedotlenienie płodu stanowi większe zagrożenie niż działania niepożądane leków. Duże znaczenie ma edukacja chorej. Zasady leczenia przewlekłego i leczenia zaostrzeń są podobne do zasad ogólnie obowiązujących. Lekami preferowanymi są GKS wziewne (w razie potrzeby także doustne) i krótko działające β2-mimetyki wziewne (dane nt. bezpieczeństwa LABA są ograniczone).

Astma aspirynowa - Astma aspirynowa (obecna nazwa: choroba układu oddechowego nasilana przez aspirynę – AERD) to charakterystyczny typ astmy występujący u 5–10% dorosłych astmatyków. Rozpoczyna się uporczywym katarem, prowadzi do zapalenia zatok przynosowych i następnie astmy. Częste są polipy nosa, eozynofilia. Cechuje się występowaniem napadów astmy – często z towarzyszącym wyciekiem wydzieliny z nosa, podrażnieniem spojówek oraz zaczerwienieniem skóry głowy i szyi – w ciągu kilkunastu minut do kilku godzin po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego (ASA) lub innego NSLPZ (chorzy mogą przyjmować paracetamol [w jednorazowej dawce <1 g], salicylamid, celekoksyb). 

Pomimo unikania ASA i innych NSLPZ astma się utrzymuje, ma nierzadko przebieg ciężki. Jedyną obiektywną metodą ustalenia rozpoznania jest próba prowokacyjna z ASA – wyłącznie w ośrodku specjalistycznym, gdzie można też przeprowadzić desensytyzację. Wielomiesięczne stałe przyjmowanie ASA (po desensytyzacji) zmniejsza objawy ze strony nosa i zatok przynosowych oraz poprawia kontrolę astmy.

W przypadku Astmy aspirynowej nie podaje się glikokortykoidów w formie półbursztynianów (Corhydron) gdyż mogą nasilić skurcz oskrzeli (zaleca się podanie Dexavenu 8-16 mg i.v )

Nagłe zatrzymanie krążenia - Zatrzymanie krążenia u chorych na astmę jest często końcowym etapem po okresie ciężkiego niedotlenienia; 

- sporadycznie może mieć nagły charakter. Zatrzymanie krążenia w przebiegu astmy jest związane z: ciężkim skurczem oskrzeli i zamknięciem ich światła wydzieliną śluzową, co prowadzi do asfiksji (ten stan jest przyczyną zdecydowanej większości zgonów w przebiegu astmy), zaburzeniami rytmu spowodowanymi niedotlenieniem (które jest najczęstszą przyczyną arytmii w przebiegu astmy) zaburzenia rytmu mogą być także wynikiem działania leków stymulujących (np. agonistów receptorów beta-adrenergicznych, aminofiliny) lub zaburzeń elektrolitowych, dynamicznie postępującą hiperinflacją pęcherzyków płucnych, np. auto-PEEP, która może się pojawić u wentylowanych mechanicznie astmatyków. 

Auto-PEEP jest spowodowany pułapką powietrzną i gromadzeniem się powietrza (powietrze podczas wdechu dostaje się do pęcherzyków płucnych, ale nie może się z nich wydostać). Ciśnienie w pęcherzykach płucnych wzrasta stopniowo, redukując powrót krwi żylnej i ciśnienie tętnicze krwi, odmą prężną (często obustronną).

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne - Modyfikacje.

Modyfikacje w standardowych wytycznych ALS obejmują rozważenie potrzeby wczesnej intubacji tchawicy. Szczytowe ciśnienia w drogach oddechowych, rejestrowane podczas wentylacji pacjentów z ciężką astmą (średnio 67,8 ± 11,1 cm H2O u 12 pacjentów) są znacząco wyższe niż ciśnienie dolnego zwieracza przełyku w warunkach fizjologicznych (około 20 cm H2O)329. Dlatego u tych pacjentów istnieje o wiele większe ryzyko rozdęcia żołądka i hipowentylacji płuc podczas prowadzenia wentylacji bez wcześniejszej intubacji. W trakcie zatrzymania krążenia ryzyko to jest jeszcze wyższe, gdyż wtedy ciśnienie otwarcia dolnego zwieracza przełyku jest niższe niż fizjologiczne.

Częstość oddechów 8–10 na minutę oraz objętość oddechowa wymagana do prawidłowego unoszenia się klatki piersiowej podczas RKO nie powinny powodować dynamicznej hiperinflacji płuc (pułapki powietrznej). Objętość oddechowa zależy od czasu trwania i przepływu podczas wdechu. 

Opróżnianie płuc zależy od czasu trwania i przepływu podczas wydechu. U pacjentów z ciężką astmą, wentylowanych mechanicznie, wydłużenie czasu wydechu (osiągane poprzez zmniejszenie częstości wentylacji) dostarcza tylko umiarkowanych korzyści w redukcji pułapki powietrznej, gdy stosowana jest pojemność minutowa mniejsza niż 10 l/min.

W pojedynczych przypadkach klinicznych opisywano sytuację, kiedy po rozłączeniu rurki intubacyjnej wystąpił niespodziewany powrót spontanicznego krążenia u pacjentów podejrzewanych o wystąpienie pułapki powietrznej

Jeżeli w trakcie resuscytacji podejrzewa się nadmierne rozdęcie płuc spowodowane zjawiskiem pułapki powietrznej okresowe rozłączenie rurki intubacyjnej i prowadzenie przez chwilę tylko uciśnięć klatki piersiowej może ograniczyć to zjawisko. Jakkolwiek nieliczne dowody potwierdzają skuteczność tej metody, raczej nie może ona zaszkodzić w tak krytycznej sytuacji. 

Hiperinflacja płuc prowadzi do wzrostu impedancji klatki piersiowej. Jeżeli pierwsze defibrylacje są nieskuteczne, należy rozważyć użycie wyższych wartości energii. Brak wystarczających dowodów potwierdzających skuteczność prowadzenia bezpośredniego masażu serca u pacjentów z zatrzymaniem krążenia spowodowanym ciężkim napadem astmy. W trakcie resuscytacji pacjenta chorego na astmę zawsze należy myśleć o odwracalnych przyczynach zatrzymania krążenia (4 H, 4 T). 

Odma prężna może być trudna do rozpoznania w trakcie zatrzymania krążenia, może na nią wskazywać asymetria ruchów klatki piersiowej w trakcie wentylacji, przesunięcie tchawicy i wystąpienie rozedmy podskórnej. Badanie ultrasonografi czne jamy opłucnowej wykonane przez doświadczoną osobę jest szybszą i bardziej czułą metodą potwierdzającą obecność odmy prężnej niż RTG klatki piersiowej. 

Jeśli podejrzewa się wystąpienie odmy prężnej, należy uwolnić powietrze poprzez dekompresję jamy opłucnowej, nakłuwając ją igłą. W tym celu stosuje się igłę o dużej średnicy, wprowadzając ją w drugiej przestrzeni międzyżebrowej nad żebrem w linii środkowoobojczykowej. Igłę należy wprowadzać powoli, aby zapobiec nakłuciu płuca. Jeżeli stwierdza się wypływ powietrza, należy wprowadzić dren do jamy opłucnowej. Zawsze należy rozważyć możliwość wystąpienia obustronnej odmy prężnej u pacjentów z zatrzymaniem krążenia spowodowanym ostrym napadem astmy.

Źródło: GINA 2015, Interna Szczeklika, European Resuscitation Council 2010/2015