środa, 30 września 2015

Kinetyka/Mechanizm urazu a potencjalne obrażenia ciała... o czym pamiętać w sytuacji wypadku komunikacyjnego.

Jeśli Ratownik Medyczny na dowolnym poziomie zaawansowania nie rozumie zasad kinematyki czy innych mechanizmów niektóre obrażenia mogą zostać pominięte. Znajomość tych zasad pozwala na sformułowanie pewnych przypuszczeń w oparciu o oględziny miejsca zdarzenia i powiązania z nim typowych obrażeń. Odpowiednie informacje oraz podejrzenia dotyczące obrażeń mogą zostać przekazane SOR. Leczenie podejrzewanych obrażeń można prowadzić na miejscu zdarzenia oraz w drodze tak aby zapewnić pacjentowi jak najodpowiedniejszą opiekę i nie wyrządzać dalszej szkody.

Obrażenia które nie są od razu oczywiste a mimo to ciężkie mogą być śmiertelne bo nie podjęto ich leczenia na miejscu zdarzenia ani w drodze do centrum urazowego czy odpowiedniego szpitala. Wiedzieć gdzie szukać i jak oceniać pacjenta pod kątem urazów jest równie ważne jak wiedzieć co robić po ich znalezieniu. Pełny i dokładny opis przebiegu zdarzenia prowadzącego do urazu oraz odpowiednia interpretacja tych informacji może w tym pomóc. Większość obrażeń może zostać przewidzianych dzięki właściwie przeprowadzonej ocenie miejsca zdarzenia jeszcze przed przejściem do badania pacjenta.

Ogólne zasady związane z mechaniką i kinetyką urazu dotyczące miejscowych skutków urazów tępych i przenikających odnoszą się do zagadnienia miejscowej patofizjologii urazów. Zasady ogólne to prawa fizyki rządzące wymianą energii oraz ogólne skutki tej wymiany. Zasady mechaniki odnoszą się do interakcji z ludzkim ciałem oraz poszczególnych składników zdarzenia w przypadku urazów tępych (zderzenia pojazdów mechanicznych, upadki), urazów przenikających oraz wybuchów.

Zderzenie jest to wymiana energii która następuje kiedy siła najczęściej ciało stałe, oddziałuje na ciało ludzkie. Zderzenie to nie tylko kolizja pojazdu mechanicznego ale również zderzenie spadającego ciała z chodnikiem, uderzenie pocisku w wewnętrzne tkanki ciała oraz uderzenie nadciśnienia i odłamków powstałych podczas wybuchu. W każdym przypadku mamy do czynienia z wymianą energii. Z obrażeniami, ze stanem potencjalnego zagrożenia życia.

Wszystkie przypadki wymagają prawidłowego leczenia prowadzonego przez znającego się na rzeczy i wnikliwego ratownika udzielającego pomocy przedszpitalnej.

Pamiętać należy iż poszkodowani w wypadkach o dużej energii są szczególnie narażeni na ciężkie obrażenia. U 5-15% tych pacjentów mimo prawidłowych oznak życiowych i braku ewidentnych obrażeń zewnętrznych w badaniu wstępnym po czasie w badaniu powtórnym stwierdza się ciężkie obrażenia. Należy więc założyć że u poszkodowanego z wypadku o dużej energii występują ciężkie obrażenia aż do momentu ich wykluczenia. Należy zawsze określić czy zdarzenie było zdarzeniem wysokoenergetycznym ( auto uderzyło w drzewo przy prędkości 64 km/h czy zdarzeniem niskoenergetycznym (auto uderzone przez inny samochód podczas cofania na parkingu).



Na miejscu zdarzenia warto pamiętać o ocenie wydarzeń które miały miejsce w momencie zderzenia. np z zderzeniu pojazdów mechanicznych:

- jak wygląda miejsce zdarzenia
- między kim a czym nastąpiło zderzenie
- przy jakiej prędkości
- czy poszkodowani mieli zapięte pasy
- czy otworzyły się poduszko powietrzne
- czy dzieci były prawidłowo zapięte w fotelikach
- czy nie były zapięte i istnieje możliwość zarzucenia nimi w pojezdzie
- czy ktoś mógł zostać wyrzucony z pojazdu, czy mógł w coś uderzyć
- czy na szybie jest pajęczyna

Na te i na wiele innych pytań należy odpowiedzieć jeśli ratownik medyczny udzielający pomocy przedszpitalnej chce zrozumieć wymianę sił która miała miejsce oraz umieć przełożyć te informacje na przypuszczenia dotyczące obrażeń i prawidłową opiekę nad pacjentem.

Prawo związane z energią i ruchem.

Pierwsza zasada dynamiki NEWTONA mówi że ciało trwa w swym stanie spoczynku lub ruchu jeżeli siły zewnętrzne nie zmuszają ciała do zmiany tego stanu.

Przykładem może być motocykl w spoczynku do czasu kiedy energia pochodząca z silnika zmusiła go do ruchu po torze, wprawiony w ruch pomimo oderwania się od ziemi motocykl pozostaje w ruchu do czasu aż w coś uderzy lub powróci na ziemię i użyte zostaną hamulce.

To samo tyczy się osoby siedzącej na przednim siedzeniu pojazdu. Nawet jeśli pojazd uderzy w drzewo i zatrzyma się nie przypięta pasami osoba znajduje się w ruchu o tej samej prędkości do momentu kiedy uderzy w kolumnę kierownicy, deskę rozdzielczą albo przednią szybę. Zderzenie z tymi obiektami zatrzymuje ruch do przodu tułowia i głowy. Narządy wewnętrzne pozostają w ruchu do czasu aż uderzą w ścianę klatki piersiowej lub brzucha zatrzymując ruch do przodu.

Zdarzenia pojazdów mechanicznych...

Zdarzenia pojazdów mechanicznych można podzielić na pięć rodzajów:

1. Zderzenie czołowe
2. Zderzenie tylne
3. Zderzenie boczne
4. Zderzenie powodujące obracanie się pojazdu wokół własnej osi
5. Dachowania

Mimo że każdy model zdarzenia ma swoje odmiany dokładne zapoznanie się z tymi pięcioma modelami umożliwi zrozumienie innych podobnych rodzajów zdarzeń.

W przypadku zdarzeń pojazdów mechanicznych i innych mechanizmów powstania urazu w których dochodzi do gwałtownego zmniejszenia prędkości takich jak jazda skuterem śnieżnym, motocyklem, zderzenia łodzi, czy upadki z wysokości dochodzi do 3 kolizji. Pojazdu z obiektem lub innym pojazdem, niezabezpieczonego pasażera z wnętrzem pojazdy oraz wewnętrznych narządów pasażera z innymi narządami lub ścianą jamy ciała w której się znajdują.

Przykładem może być pojazd uderzający w drzewo. Do pierwszej kolizji dochodzi w momencie uderzenia pojazdu w drzewo. Mimo że pojazd się zatrzymuje nie przypięty kierowca nadal porusza się do przodu , druga kolizja ma miejsce kiedy kierowca uderza w kierownicę i przednią szybę. Mimo że teraz kierowca przestaje się już poruszać do przodu wiele z jego narządów wewnętrznych pozostaje w ruchu do czasy kiedy uderzą w inny narząd lub ścianę jamy ciała, bądz kiedy zostaną nagle zatrzymane przez więzadło, powięz, naczynie lub mięsień jest to trzecia kolizja.

1. Zderzenie czołowe



W zderzeniu czołowym w którym bierze udział pojazd mechaniczny np motocykl uderzając w mur do pierwszej kolizji dochodzi gdy pojazd uderza w ścianę co skutkuje uszkodzeniem przedniej części pojazdu, wielkość zniszczeń pozwala w przybliżeniu określić prędkość pojazdu w momencie uderzenia. Im większa ingerencja w nadwozie pojazdu tym większa była prędkość. Im większa prędkość pojazdu tym większa jest wymiana energii i większe prawdopodobieństwo odniesienia obrażeń przez pasażerów.

Chociaż w zderzeniu czołowym pojazd nagle przestaje się poruszać do pasażer nie zatrzymuje się i jego ciało podąża jedną z dwóch możliwych dróg "do góry i ponad" albo w "dół i pod". Użycie pasa bezpieczeństwa i otworzenie się poduszki powietrznej pochłania większość lub całość energii tym samym zmniejszając obrażenia ofiary.

A. Droga do góry i ponad...





Przy takiej kolejności wydarzeń ruch ciała do przodu unosi je do góry i ponad kierownicę, głowa jest za zwyczaj prowadzącą częścią ciała która uderza w szybę przednią, ramę szyby lub dach. Głowa przestaje się poruszać do przodu, tułów pozostaje w ruchu aż jego energia/siła nie zostanie pochłonięta wzdłuż kręgosłupa. Odcinek szyjny jest najmniej chronioną częścią kręgosłupa, Następnie klatka piersiowa lub brzuch zderza się z kolumną kierownicy powoduje obrażenia klatki piersiowej, serca, płuc i aorty. Uderzenie brzuchem w kolumnę kierownicy może zgnieść i zmiażdzyć narządy, spowodować obrażenia wywołane przeciążeniem szczególnie obrażenia przepony oraz pęknięcie organów pustych. Nerki, śledziona i wątroba poddane są działaniu sił ściągających kiedy brzuch uderza o kierownicę i gwałtownie się zatrzymuje. Narząd może zostać oderwany od swoich naturalnych elementów anatomicznych które go podtrzymują. Np ciągły ruch nerek do przodu po tym jak kręgosłup przestał się poruszać powoduje powstanie sił ścinających wzdłuż przymocowania narządów w miejscu zasilania krwią. Naczynia główne ściśle przywierają do tylnej ściany jamy brzusznej i kręgosłupa. Nie przerwany ruch nerek może rozciągać naczynia nerkowe i doprowadzić do ich przerwania.

(uszkodzenia mózgu, kręgosłupa,tatuaż urazowy, wiotka klatka piersiowa, obrażenia wewnętrzne, odma prężna, Stłuczenie serca - EKG)

B. Droga w dół i pod... 



Pasażer porusza się ku dołowi oraz do przodu zsuwając się z siedzenia na tablicę rozdzielczą. Obrażenia dolnej kończyny powstałe na tej drodze obrazują wagę jaką ma znajomość kinenatyki. Wiele obrażeń jest trudnych do rozpoznania jeśli ich istnienie nie jest podejrzewane w oparciu o mechanizm urazu. Jeśli stopa umieszczona na podłodze samochodu lub na pedale hamulca a kolano wyprostowane może dojść do przekręcenia stopy gdyż dalszy ruch tułowia powoduje wytworzenie się kąta co w rezultacie prowadzi do skręcenia stawu skokowego. Częściej jednak kolana są ugięte i siła nie kieruje się na kostki. W ten sposób kolana uderzają w tablicę rozdzielczą. Na kolanie są dwa możliwe miejsca którymi uderzy ono o tablicę r. kość piszczelowa i kość udowa. Jeśli kość piszczelowa uderzy o tablicę r. i zatrzyma się pierwsza kość udowa pozostanie w ruchu i przesunie się nad nią. Rezultatem może być zwichnięte kolano z zerwanymi więzadłami, ścięgnami i innymi strukturami podtrzymującymi. Ponieważ tętnica podkolanowa leży w pobliżu stawu kolanowego, uraz stawu wiąże się często z uszkodzeniem naczynia. Tętnica może zostać całkowicie przerwana. Kiedy kolana i nogi przestaną się poruszać do przodu górna część ciała ruszy do przodu uderzając w kolumnę kierownicy lub deskę rozdzielczą. Pacjent odnośi wtedy wiele obrażeń opisanych powyżej z drogą do góry i ponad.

(uraz wielonarządowy, uraz miednicy, uraz biodra, uraz uda, zwichnięcia stawów,

Należy zwrócić uwagę na uszkodzenia wewnątrz auta takie jak pajączek na szybie, zniekształcenie kierownicy, poduszki powietrzne, rozerwanie pasów.

W kolizjach z nagłym wychamowaniem bardzo często występują zderzenia spowodowane przez przedmioty lub osoby podróżujące z tyłu. Mogą one powodować śmiertelne obrażenia.

2. Zderzenie tylne...



Mają miejsce gdy wolniej poruszający się pojazd lub nieruchomy obiekt zostają uderzone od tyłu przez pojazd poruszający się z większą prędkością. W takich kolizjach energia pojazdu uderzającego powoduje uszkodzenia obu pojazdów i przyśpieszenie pojazdu uderzonego. Pojazd uderzony znajdujący się z przodu dostaje przyśpieszenia wszystko co jest połączone z korpusem samochodu również zacznie się poruszać do przodu z tą samą prędkością. Obiekty nie przyczepione wewnątrz pojazdu w tym pasażerowie zaczną poruszać się do przodu dopiero wtedy kiedy coś znajdującego się w styczności z korpusem zacznie przekazywać energię z korpusu na te obiekty lub pasażerów. Np tułów uzyskuje przyspieszenie poprzez fotel po tym jak część energii została przejęta przez sprężyny znajdujące się w siedzeniach. Jeśli zagłówek jest ustawiony tak że znajduje się poniżej potylicy głowa zacznie poruszać się do przodu póżniej niż tułów po tym jak wejdzie w kontakt z zagłówkiem. Wynikiem tego może być uraz odgięciowy odcinka szyjnego kręgosłupa. Siły ścinające oraz rozciąganie wiązadeł i innych struktur stabilizujących mogą spowodować uraz. Jeśli zagłówek jest ustawiony prawidłowo głowa porusza się razem z tułowiem. Jeśli pojazd ma możliwość poruszania się do przodu bez przeszkód stopniowo zwalniając aż do samoczynnego zatrzymania się pasażer prawdopodobnie nie odniesie obrażeń, gdyż ruch pasażera jest powstrzymywany przez fotel. Jednak jeśli pojazd uderzy w drugi pojazd lub obiekt lub jeśli kierowca zacznie ostro hamować i gwałtownie się zatrzyma pasażerowie będą kontynuowali ruch do przodu zgodnie z modelem charakterystycznym dla zderzenia czołowego.




3. Zderzenie boczne...



Mechanizm zderzenia bocznego zaczyna działać kiedy pojazd bierze udział w kolizji w której drogi pojazdów się przecinają, lub kiedy pojazd zaczyna się obracać wypada z drogi i uderza w słup, drzewo lub inną przeszkodę znajdującą się przy drodze. Jeśli kolizja ma miejsce na skrzyżowaniu pojazd uderzony zacznie się poruszać w kierunki od siły wytworzonej przez pojazd uderzający. Bok pojazdu lub drzwi zaczynają napierać na bok pasażera, pasażerowie mogą doznać obrażeń gdyż z boku spowodowane zostało ich przyśpieszenie lub ponieważ przedział pasażerów zostaje wgięty do środka przez wychylenie się drzwi. Obrażenia wywołane ruchem pojazdu są mniej ciężkie jeśli pasażer jest przypięty i zaczyna się poruszać razem z pojazdem tuż po uderzeniu.

Obszary które mogą odnieść obrażenia w zderzeniu bocznym:



A. Klatka piersiowa - zgniecenie ściany klatki piersiowej do środka może spowodować złamanie żeber, stłuczenie płuca lub urazy kompresyjne narządów znajdujących się w klatce piersiowej poniżej przepony, a także urazy wywołane przeciążeniem np odma prężna. Obrażenia tętnicy wywołane siłami ścinającymi również mogą być efektem bocznego przyspieszenia, obojczyk może zostać poddany ściskaniu i ulec złamaniu jeśli siła oddziałuje na bark.

B. Brzuch i miednica - ingerencja w głąb pojazdu uciska i powoduje pęknięcie miednicy oraz wpycha głowę kości udowej z panewki. Dla pasażerów znajdujących się po stronie kierowcy istnieje duże ryzyko doznania urazu śledziony, gdyż znajduję się ona po lewej stronie, natomiast pasażerowie po stronie pasażera narażeni są  na odniesienie obrażeń wątroby. Dość często obrażenia kończyn górnych, dolnych.

C. Szyja - tułów może przemieścić się tak że nie będzie tworzył jednej linii z głową zarówno w kolizjach bocznych jak i zdarzeniach tylnych. Miejsce przyczepu głowy znajduje się za środkiem ciężkości głowy i niżej od niego z tego powodu ruch głowy w stosunku do szyi obejmuje zgięcie głowy na bok i rotację. Może to spowodować złamanie kręgów a jeszcze bardziej prawdopodobnie przemieszczenie powierzchni stawowych i zwichnięcie kręgów.

D. Głowa - głowa może uderzyć o ramę drzwi, szybę.

4. Zderzenie powodujące obracanie się pojazdu wokół własnej osi.



Do kolizji powodującej obracanie się pojazdu dochodzi kiedy róg pojazdu uderzy w nieruchomy obiekt, róg innego pojazdu, pojazd poruszający się z mniejszą prędkością lub w przeciwnym kierunku. Zgodnie z pierwsza zasadą dynamiki Newtona  ten rój pojazdu zatrzyma się a reszt będzie dalej poruszała się do przodu do momentu aż cała energia zostanie przekształcona. Kolizja powoduje podobne obrażenia do tych pojawiających się w zderzeniach czołowych i bocznych. Ofiara nie przestaje się poruszać do przodu a następnie uderza w bok samochodu w trakcie kiedy pojazd obraca się wokół pkt uderzenia.




5. Dachowanie.



Podczas dachowania pojazd a także niezabezpieczony pasażer i jego organy mogą być uderzane kilka razy pod różnymi kątami. Przy każdym z uderzeń mogą powstać obrażenia i uszkodzenia. W tego typu kolizjach przypięty pasażer często odnosi obrażenia spowodowane działaniem sił ścinających co jest związane z wytworzeniem znacznych sił przez obracający się pojazd. Siły te sa podobne do tych na wirującej karuzeli. Mimo że pasażerowie są zabezpieczeni pasami narządy wew poruszają się i może nastąpić ich rozerwanie . Bycie niezabezpieczonym powoduje cięższe obrażenia. W większości przypadków pasażerowie zostają wyrzuceni z pojazdu i zostają przez niego przygnieceni, kiedy ten toczy się dalej lub odnoszą obrażenia spowodowane uderzeniem w ziemie. Jeśli pasażer zostanie wyrzucony na jezdnię może być uderzony przez innych uczestników ruchu drogowego.

Pamiętaj !

Na miejscu zdarzenia przed zbadaniem poszkodowanego należy podjąć określone kroki. Niepoprawnie przeprowadzone oględziny miejsca zdarzenia lub ich pominięcie może narazić poszkodowanego i ratownika medycznego na niebezpieczeństwa związane bezpośrednio z urazem a także spowodować przeoczenie poważnych obrażeń odniesionych przez poszkodowanego.  Trzeba rozpoznać mechanizm urazu i potraktować to jako część podstawowego badania. Należy zadać pytanie co się stało, jaki typ energii zadziałał na ciało, ile energii , w przypadku auta osobowego należy ocenić uszkodzenia zew i wew.


Źródło: International Truma Life Support, Prehospital Trauma Life Support, Advanced Trauma Life Support, European Trauma Course





sobota, 19 września 2015

Oparzenia dzieci/dorosłych postępowanie ratownicze....


Wszystkie oparzenia są poważne bez względu na ich rozmiar. Niektóre oparzenia są większe od innych ale nie istnieją poparzenia małoistotne. Do poparzeń zagrażających życiu zalicza się dużych rozmiarów poparzenia termiczne, poparzenia elektryczne oraz chemiczne. W przeciwieństwie do urazów mechanicznych np przenikania tępego urazu by uchronić przed oparzeniem ciało ma niewiele mechanizmów adaptacyjnych.

Oparzenia nie ograniczają się jedynie do skóry są to urazy układów niejednoznacznych wielkości. Pacjenci z większymi oparzeniami doświadczą niewydolności sercowo - naczyniowej, płuc, układu pokarmowego, nerek oraz systemu immunologicznego. W przeciwieństwie do reakcji ciała po tepym urazie lub po urazie przenikania pacjent z oparzeniami zagrażającymi życiu często doświadcza stanu wstrząsu hipowolemicznego a większość układów ciała wyłącza się.

W początkowym okresie wymagana jest prawidłowa i szybka resuscytacja. Błąd w prowadzeniu resuscytacji płynów prowadzi do uporczywego wstrząsu, dysfunkcji wielu organów a nawet do pogłębienia się oparzenia.

Zadaniem ratowników w postępowaniu przedszpitlanym jest jak najdłużej utrzymać pacjenta przy życiu po urazie. Szybka i odpowiednio przeprowadzona resuscytacja płynów często ma wpływ na przywracanie pacjenta do życia w ciągu następnych dni lub tygodni.

Pomimo tego że oparzenia są niebezpieczne i skomplikowane rzadko kończą się szybką śmiercią. Pacjent po wdychaniu dymu i z dużymi oparzeniami termicznymi może przeżyć kilka godzin. Pacjenci po oparzeniu często mają także inne urazy. Ciężkie oparzenia mogą odwrócić uwagę ratownika od zagrażających życiu urazów. Wykonanie oceny zmniejsza możliwość ominięcia tych urazów (np odma prężna) Innym ważnym czynnikiem w opiece nad pacjentem jest stała obserwacja np 4 głębokie wdechy dymu z ognia mogą wytworzyć sytuację zagrażającą życiu.

Oparzenia mogą być śmiertelne w skutkach nie tylko dla chorego ale również dla ratownika. Nie wolno zapominać o zasadach bezpieczeństwa na miejscu wypadku. Przyczyną połowy zgonów wśród oparzonych chorych są obrażenia dróg oddechowych nie należy więc zapominać o dokładnym ich badaniu i zaopatrzeniu. W przypadku podejrzenia obrażeń inhalacyjnych należy podać 100 % tlen. Ranę oparzeniowią należy schładzać wodą nie wolno jednak spowodować hipotermii u chorego. Obfite spłukiwanie rany powstałej w wyniku oparzenia chemicznego należy zacząć na miejscu wypadku w przeciwnym razie środek chemiczny będzie podczas transportu działał uszkadzająco na tkanki. jest to jeden z kilku przypadków w pomocy dorażnej po urazach kiedy dodatkowy czas spędzony na miejscu zdarzenia może się okazać korzystny dla chorego. Po oparzeniach elektrycznych często dochodzi do zatrzymania krążenia ale szybka ocena i niezwłoczne leczenie zwykle ratują życie. Szczególnie niebezpieczny jest prąd o dużym napięciu należy poprosić służby energetyczne o wyłączenie żródła prądu.

Oparzenia niektórych okolic ciała mimo że niewielkie mogą być poważne. Po zbadaniu chorego należy zdjąć lużne części garderoby i biżuterię. Ubranie rozcina się wokół spalonych fragmentów, nie należy zdzierać fragmentów które ściśle przylegają do oparzonej skóry. Zakładanie dostępu żylnego na miejscu zdarzenia podczas udzielania pomocy rzadko jest konieczne. Wyjątek stanowi przedłużające się oczekiwanie na transport. Wstrząs oparzeniowy rozwija się w ciągu kilku godzin, dlatego wdrożenie przetoczeń dożylnych jest usprawiedliwione tylko wówczas gdy istnieją po temu wskazania wynikające z innymi towarzyszących obrażeń. Podawanie leków przeciwbólowych budzi kontrowersje w przypadku izolowanych oparzeń bez towarzyszących obrażeń oraz przedłużającego się transportu podanie leków przeciwbólowych zwiększy komfort chorego wiąże się jednak z maskowaniem objawów i depresyjnym działaniem na OUN oraz układ krążenia. "

Ocena kliniczna.

Specyfika, a z drugiej strony różnorodność oparzeń powoduje, że tak powszechne zjawisko chorobowe trudno jest wpisać w ramy jednoznacznie brzmiącej definicji. W odróżnieniu od innego typu uszkodzeń, uraz oparzeniowy nie kończy się bowiem w momencie zaprzestania działania czynnika sprawczego. Wręcz przeciwnie – chwila ta jest dopiero początkiem kaskady zjawisk patologicznych w ustroju, których konsekwencje mogą być dla niego bardziej niebezpieczne niż sam uraz. Efektem oparzenia jest powstanie rany oparzeniowej, która także nie mieści się w klasycznych chirurgicznych definicjach rany, gdyż nie towarzyszy jej rozejście brzegów (klasycznie opisywane uszkodzenie ciągłości tkanki). Rana oparzeniowa jest zatem specyficznym typem uszkodzenia, o odrębnej biologii i patofizjologii.

Najczęstszą przyczyną oparzeń jest energia cieplna. Może to być ciepło wilgotne (gotująca się woda, para wodna, inne gorące substancje płynne lub półpłynne, jak tłuszcz, metal, parafina, wosk, itd.) lub też ciepło suche (oparzenia płomieniem lub kontaktowe, elektryczne, spowodowane np. przez urządzenia gospodarstwa domowego, jak np. piecyki, żelazka, itp.). W przypadku oparzeń elektrycznych czynnikiem uszkadzającym jest „przejście” przez tkanki prądu o wysokim napięciu, czemu towarzyszy wysoka temperatura. W oparzeniach chemicznych przyczyną są zwykle kwasy lub zasady, zaś w przypadku oparzeń radiacyjnych czynnikiem sprawczym jest promieniowanie, najczęściej jonizujące lub ultrafioletowe. Każdy etiologicznie różny typ oparzenia jest urazem specyficznym, nieporównywalnym pod względem patofizjologii, diagnostyki i leczenia.




Pomimo że oparzenie może dotyczyć każdej tkanki ludzkiego ciała, to jednak w przeważającej liczbie przypadków dotyka skórę, której naturalną funkcją jest odbiór bodźców ze środowiska zewnętrznego. Ciężkość urazu oparzeniowego zależna jest od kilku czynników, z których najważniejszymi są głębokość i rozległość rany oparzeniowej, a także wiek pacjenta i lokalizacja oparzenia.

Oparzenie jest to uszkodzenie skóry i głębiej położonych tkanek, na skutek kontaktu ze źródłem energii: wysokiej temperatury, prądu elektrycznego, promieniowania (rentgenowskiego, ultrafioletowego) lub żrących substancji chemicznych. Temperatura ciała człowieka nie przekracza 42°C; powyżej tej wartości dochodzi do uszkodzenia komórek. Kilkusekundowy kontakt ze źródłem temperatury powyżej 60°C lub około 30-sekundowy z temperaturą powyżej 50°C może doprowadzić do uszkodzenia pośredniej grubości skóry

Na podstawie tych elementów podzielono oparzenia na lekkie, średnie i ciężkie. Rozległość oparzenia, podawana w procentach w stosunku do całkowitej powierzchni ciała (c.p.c.), obliczana jest najczęściej za pomocą „reguły dziewiątek” – dla dorosłych, oraz przy pomocy tablic Lunda i Browdera – dla dzieci. Najprostszą, choć obarczoną pewnym błędem metodą jest tzw. „reguła dłoni”. Według tej zasady, dłoń pacjenta wraz z palcami stanowi 1% jego własnej powierzchni ciała. Głębokość jest głównym parametrem decydującym o wyborze sposobu miejscowego leczenia rany oparzeniowej. Zakres zniszczeń tkankowych i stref martwicy warunkuje bowiem możliwość (lub jej brak) samoistnego gojenia rany od dna.




Klasyczny opis zniszczenia tkankowego powstałego w wyniku urazu termicznego wyróżnia w ranie oparzeniowej trzy strefy. W najbardziej powierzchownej strefie koagulacji dochodzi do całkowitej denaturacji białka i nieodwracalnej śmierci komórek, co w konsekwencji prowadzi do powstania martwicy oparzeniowej. W położonej głębiej strefie zastoju dochodzi do poważnego zaburzenia w mikrokrążeniu tkankowym, lecz większość obserwowanych komórek jest żywa. Przedłużone niedokrwienie tkanek w strefie zastoju może jednak w efekcie doprowadzić do wystąpienia zmian nieodwracalnych. Najgłębiej zlokalizowana strefa przekrwienia charakteryzuje się zwiększonym przepływem tkankowym, co jest wyrazem lokalnego stanu zapalnego pojawiającego się w odpowiedzi na uraz. W strefie tej początkowe zniszczenia są minimalne.

W najczęściej cytowanym przezwiększość współczesnych autorów podziale głębokości rany oparzeniowej wyróżnia się trzy główne stopnie oparzenia.



W stopniu I

Uszkodzeniu ulegają jedynie powierzchowne warstwy naskórka. Żywoczerwony rumień i bolesność są głównymi objawami rany, która goi się zwykle bez powikłań w okresie od 3 do 10 dni. Rany tego typu nie pozostawiają blizn.


W stopniu II z badawczego i klinicznego punktu widzenia niezwykle istotne jest rozdzielenie na podtypy IIa i IIb.


W stopniu IIa

Zniszczeniu ulega prawie cała warstwa naskórka i powierzchowne warstwy skóry właściwej. Niektóre źródła podają, że strefy zasto ju i przekrwienia dochodzą w tym typie oparzenia do warstwy siateczkowej, zaś strefa koagulacji nie przekracza warstwy brodawkowej. Według innych opracowań, uszkodzony jest tu tylko naskórek. Rana jest żywoczerwona, bardzo bolesna samoistnie i przy dotyku, a cechą charakterystyczną są pęcherze, powstające w wyniku odwarstwiania się naskórka od błony podstawnej. Gojenie i naskórkowanie ma miejsce od dna rany. Oparzenia o tej głębokości mogą zagoić – według jednych źródeł – po 10-14 dniach lub – według innych – po upływie 14-21 dni. Rany stopnia IIa pozostawiają niewielkie przebarwienia, a czasem blizny.

W stopniu IIb

Zniszczeniu ulega naskórek i głębokie warstwy skóry właściwej. W tym typie strefa koagulacji dochodzi do warstwy siateczkowej, a strefy zastoju i przekrwienia dochodzą do tkanki podskórnej, przekraczając granicę skóry właściwej. Charakterystyczne jest przetrwanie w dnie rany wysepek naskórka z mieszków włosowych i gruczołów potowych, co – podobnie jak w stopniu IIa – umożliwia gojenie od dna rany. W oparzeniach o tej głębokości obserwuje się już obecność powierzchownej martwicy naskórkowo-skórnej, uniemożliwiającej rozpoczęcie procesów naprawczych przed jej usunięciem z powierzchni rany. Rana jest pozbawiona pęcherzy, blada lub różowa, intensywnie bolesna samoistnie i przy dotyku. Na skutek znacznego zniszczenia zakończeń nerwowych czucie w obrębie rany jest upośledzone. W oparzeniu stopnia IIb zniszczeniu ulega naskórek i 2/3 górnej skóry właściwej, na powierzchni rany niekiedy obserwuje się pęcherze, a jej kolor może być blady, szary, czerwony, ceglasty lub czarny. Gojenie od dna jest możliwe, lecz znacznie przedłużone i trwa ok. 25-35 dni. Według wszystkich źródeł ten typ oparzenia może prowadzić do powstania blizn przerostowych. Jeśli rozwinie się w nich zakażenie, rany stopnia IIb mogą łatwo ulec pogłębieniu do stopnia III.

W stopniu III

Zniszczeniu i całkowitej martwicy ulega pełna grubość skóry właściwej. Rana ma barwę brunatną brązową, bladożółtą lub czerwoną. Jest nieczuła na ucisk, co nie oznacza, że oparzenie III stopnia jest niebolesne. Wrażenia bólowe pochodzą bowiem z ognisk oparzeń pośrednich, znajdujących się wokół rany martwiczej. Podczas samoistnego gojenia naskórkowanie następuje tylko od brzegów rany, a procesy gojenia przez bliznowacenie biorą górę nad regeneracją.


Większość źródeł wyróżnia takżestopień IV oparzenia,

W którym dochodzi do zniszczenia tkanek leżącycgłębiej, pod tkanką podskórną – mięśni, ścięgien, kości, stawów. W celu opisu rany oparzeniowej próbowano stosować wiele różnych technik diagnostycznych: biopsję do oceny mikroskopowej, badania ultradźwiękami, barwienie przyżyciowe oparzonej tkanki, fluorometrię fluoresceinową, termografię, badania światłem podczerwonym i metody rezonansu magnetycznego. Zasadniczą wadą wszystkich wymienionych badań dodatkowych był fakt, że żadna z nich nie pozwalała na przeprowadzenie diagnostyki przed upływem 3. doby od powstania urazu, kiedy to często należy podjąć decyzję dotyczącą leczenia miejscowego.



Leczenie...





Procedury ratownicze, stanowiące pierwszą linię frontu w walce z oparzeniami, często pozwalają na zastosowanie bardzo zaawansowanych i innowacyjnych sposobów późniejszego leczenia. W Centrum Leczenia Oparzeń, gdzie docierają pacjenci z chorobą oparzeniową w różnym stopniu zaawansowania, szczególnie doceniamy fachowość zespołów ratowniczych. Wręcz nie wyobrażamy sobie możliwości leczenia ciężko oparzonych pacjentów bez wstępnego opatrzenia, co bywa równoznaczne z uratowaniem im życia. To właśnie zespołom ratownictwa medycznego, podstawowym „P” i specjalistycznym „S”, większość pacjentów oparzonych to życie zawdzięcza.


W szpitalu staramy się jedynie zminimalizować skalę destrukcji w oparzonych organizmach. W Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich leczymy co roku około półtora tysiąca oparzonych chorych. Powstało ono z myślą o osobach poszkodowanych w wypadkach przy pracy w zakładach przemysłowych na Śląsku. Na szczęście obecnie stosowane technologie coraz częściej zabezpieczają ludzi przed skutkami narażenia na styczność ze szkodliwymi substancjami czy z otwartym ogniem. Z tego powodu masowe wypadki zdarzają się coraz rzadziej. Mamy jednak w pamięci górników poszkodowanych w wyniku wybuchów gazu w śląskich kopalniach w latach 2009 i 2011. Skuteczne leczenie ofiar tych katastrof w naszym szpitalu było możliwe między innymi dzięki ofiarności zespołów ratowniczych.Ogromna wiedza i doświadczenie personelu medycznego Centrum Leczenia Oparzeń pozwalają na rekomendowanie określonych sposobów postępowania z pacjentami oparzonymi. Mimo że sami stosujemy leczenie z użyciem zaawansowanych technologii, w postępowaniu przedszpitalnym polecamy metody proste, opartena intuicji lekarskiej i ratowniczej.


Podkreślamy więc szczególnie cztery aspekty udzielania pomocy:
− chłodzenie miejsc oparzonych,− walkę z bólem,− płynoterapię,− zastosowanie opatrunku jałowego bądź też specjalistycznego opatrunku antyseptycznego.

Dopiero zastosowanie kompletu tych metod zadziała skutecznie. Walczymy przecież ze wstrząsem, czyli stanem, w którym organizm z trudem radzi sobie z zaburzeniami funkcjonowania układu krążenia, oddechowego, brakiem ogólnoustrojowej homeostazy, będącym bezpośrednim zagrożeniem życia. Z tym właśnie boryka się ratownik medyczny, działający często w skrajnych warunkach, a więc zobligowany również do wykazania troski o własne bezpieczeństwo i świadomości w zakresie zagrożeń w miejscu pracy.

Pechowo dla osób poszkodowanych w różnego rodzaju zdarzeniach ośrodków oparzeniowych jest w Polsce niewiele, a więc siłą rzeczy najczęściej znajdują się w znacznej odległości od miejsca wypadku. Dłuższy transport chorych oparzonych bywa ryzykowny dla ich zdrowia i życia, w związku z czym zespoły ratownicze winny w takich sytuacjach rozważyć skorzystanie z HEMS (ang. Helicopter Emergency Medical Service – śmigłowcowa służbaratownictwa medycznego).


Badanie ABCDE i jeśli możliwe wywiad SAMPLE



A. Należy wykazać czujność w zakresie oceny dróg oddechowych - narastanie obrzęku dróg oddechowych często jest sygnalizowane nie tylko przez ślady sadzy wokół ust czy opalone owłosienie ale także np przez chrypkę czy pokasływanie. Wskazane myślenie o wczesnym zaopatrzeniu dróg oddechowych przez intubację.

B. Należy zapewnić wczesną tlenoterapię wysokimi stężeniami tlenu ze stałym monitoringiem częstości i jakości oddechu a w razie potrzeby wspomaganie oddechu lub zastosowanie oddechu zastępczego.

C. Koniecznie trzeba oceniać tętno obwodowe, perfuzję tkanek, czucie szczególnie w dystalnych częściach kończyn względem oparzenia. Warto założyć co najmniej 2 wkłucia, wykonanie EKG z wykluczeniem OZW.

D. Należy rozważyć i wykluczyć inne przyczyny zaburzeń świadomości (Glikemia, uraz głowy, zaburzenia metaboliczne) GCS

E. Należy dokonać dokładnych oględzin ciała pacjenta z uwzględnieniem oceny oparzeń oraz zaopatrzenia widocznych oparzeń.

Schłodzenie..

Rozchodzenie się ciepła w tkankach zależy od czasu trwania tego procesu i wysokości temperatury urazu cieplnego. Każdy wstrząs wymaga dostarczenia ciepła, czyli ogrzania pacjenta, a nie chłodzenia. Mimo to schłodzenie pacjenta oparzonego nie jest paradoksem. Ma bowiem sens, lecz tuż po zadziałaniu bodźca cieplnego. Jednak okres chłodzenia nie powinien trwać dużej niż 30 minut, a do jego wykonania powinno się użyć wody o temperaturze zbliżonej do pokojowej. Wyziębiony pacjent ma mniejsze szanse przeżycia cięż-kiego oparzenia. Nie schładzaj pacjentawe wstrząsie!

Proces tworzenia się oparzenia jest analogiczny do smażenia jajka. Kiedy rozbija się jajko i wkłada się je na gorącą patelnię jajko jest początkowo płynne i przejrzyste. W miarę wystawienia jajka na wysoką temp szybko zastyga staje się nieprzezroczyste i krzepnie. Prawie identyczny proces zachodzi kiedy pacjent ulega oparzeniu. W przypadku jajka białka z jajka zmniejszają kształt oraz są niszczone w procesie znanym jako denaturacja. Kiedy pacjent ulega oparzeniu bardzo wysoka temp lub bardzo niska temp promieniowanie lub czynniki chemiczne sprawiają niszczenie białek w skórze objawiające się w denaturacji białek.

Całkowita grubość oparzeń posiada 3 strefy urazowe tkanki. Strefa centralna jest znana jako strefa koagulacji jest to obszar największego uszkodzenia tkanki ta strefa jest martwicza i nie ma tam możliwości odbudowania tkanki. Sąsiadujący z obszarem martwiczym jest obszar mniejszego urazu strefa zastoinowa. Komórki w tej strefie są zniszczone ale nie nieodwracalnie. Jeśli pozbawi się ją dopływu tlenu lub przepływu krwi te zdolne do życia tkanki zginą i staną się martwicze. Ta strefa nazywana jest strefą zastoinową gdyż natychmiast po urazie przepływ krwi do tego obszaru ustaje. Obecnie stosowana opieka w przypadku oparzeń zabezpiecza przepływ krwi i dostatecznie tlenu do tych zniszczonych komórek.
Przywracanie do życia pacjenta wyeliminuje tę zastoinę i przywróci pobieranie tlenu do zniszczonych i wrażliwych komórek. Błąd w prawidłowym przywracaniu pacjenta do życia kończy się śmiercią komórek w zniszczonych tkankach a oparzenie częściowej grubości przeradza się w oparzenie całkowitej grubości.
Powszechny błąd którego rezultatem jest zniszczenie tego obszaru przejawia się w podaniu lodu przez mającego dobre zamiary naocznego świadka lub ratownika. W momencie gdy używa się lodu aby powstrzymać proces oparzenia stwarza on zwężenie naczynia uniemożliwiające ponowne rozpoczęcie przepływu krwi. Obecnie dyskutuje się czy podanie lodu zmniejsza ból. Kosztem znieczulenia będzie dodatkowe znieczulenie tkanki. Z tych powodów oparzenie powinno być zatrzymane użyciem wodą o temp pokojowej lub o temp otoczenia a znieczulenie powinno się przeprowadzić lekami znieczulającymi.

Walka z bólem...

Oparzenie to uraz związany głównie z uszkodzeniem skóry, określanej jako największy narząd ludzkiego ciała, w którym nagromadzenie receptorów bólu jest ogromne. Pobudzenie tych receptorów implikuje powstawanie głównego objawu choroby oparzeniowej, czyli bólu właśnie. Silny ból wymaga podania równie silnego leku przeciwbólowego. Zaopatrzenie pracowników ratownictwa medycznego w proste schematy postępowania wydaje się tu szczególnie istotne. Przysłowiowa piramida leków przeciwbólowych, będąca podstawą do racjonalnego posługiwania się nimi, stanowi abecadło współczesnej walki z tym problemem. Jednak- że zastanawianie się nad oceną natężenia bólu z użyciem różnych skal w sytuacjach urazu oparzeniowego jest postępowaniem niefachowym, wywołującym frustrację zarówno u poszkodowanych, jak i obserwatorów. Należy od razu zadziałać skutecznie. Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym zezwala zespołom „P” podać drogą dożylną ketoprofen lub siarczan morfiny w ustalonej dawce w miligramach na kilogram masy ciała. U pacjentów zgłaszających silne dolegliwości bólowe rekomendujemy podanie siarczanu morfiny w dawce 1 mg na każde 10 kg masy ciała.Droga dożylna chroni przed kumulacją środka przeciwbólowego w tkankach u pacjentów z upośledzoną perfuzją tkankowąw sytuacji wstrząsu. Ze względu na negatywne działanie morfiny na układ oddechowy dawka początkowa nie powinna wynosić więcej niż 5 mg podane drogą dożylną. Wielogodzinny transport pacjenta oparzonego musi się odbywać karetką z zespołem „S” lub za pomocą pogotowia lotniczego.

Leczenie przeciwbólowe oparzeń u dzieci...

Ratownik medyczny powinien podać lek przeciwbólowy na miejscu wypadku, najlepiej dożylnie, a jeśli ten dostęp jest niemożliwy, należy wybrać podskórną drogę podaży leku. Paracetamol może być podawany u dzieci w dawce maksymalnej do 90 mg/kg mc./dobę w dawkach podzielonych bez względu na drogę podaży, dawka zalecana to 60 mg/kg mc., u noworodków i niemowląt poniżej 10 kg mc. – 30 mg/kg mc./dobę.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne również mogą być stosowane, jednakże większość z nich jest zarejestrowana do stosowania jedynie u dzieci powyżej 12.–15. rż. Lekiem z wyboru może być ibuprofen posiadający rejestrację dla dzieci powyżej 3. miesiąca życia (powyżej 6–7 kg mc.), stosowany głównie w postaci czopków doodbytniczych w dawce 4–10 mg/kg mc. co 4–6 godzin. Kolejnym lekiem nieopioidowym, który jest stosowany w leczeniu bólu ostrego u dzieci jest metamizol, jednakże należy pamiętać, iż nie posiada on rejestracji w leczeniu bólu u dzieci poniżej 15. rż. Według Charakterystyki Produktu Leczniczego metamizol może być stosowany u dzieci poniżej 15. rż. tylko w ciężkiej, zagrażającej życiu gorączce, kiedy inne leki przeciwgorączkowe są nieskuteczne lub przeciwwskazane. Jednakże długoletnie doświadczenie lekarzy Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie wskazuje, że nawet stosowanie tego leku u noworodków nie wiązało się z niekorzystnymi objawami niepożądanymi. 

Zalecana dawka metamizolu to 10–12 mg/kg mc. dożylnie co 4–6 godzin, nie dłużej niż 5–6 dni. Tramadol jest słabym lekiem opioidowym, może być podawany dożylnie lub per rectum. Niektóre postaci leku są zarejestrowane dla dzieci starszych niż 12.–15. rż., natomiast forma dożylna oraz krople doustne mogą być stosowane u dzieci powyżej 1. rż. Zalecana dawka to 2 mg/kg mc. p.r., jeśli ból nie ustąpi kolejną dawkę można podać po 30–60 minutach. Dawkowanie pozajelitowo: 0,3–1,0 mg/kg mc. co 6–8 godzin. Morfina jest silnym opioidem i powinna być stosowana w bólu o dużym nasileniu u dzieci bez ograniczeń wiekowych. Zalecana dawka to 0,1 mg/kg mc. i.v.> lub s.c., można podawać kolejne dawki 0,05 mg/kg mc. co 15 minut w celu miareczkowania dawki opioidu koniecznej do uśmierzenia bólu, a następnie co 4 godziny około 0,1 mg/kg mc. Pamiętać należy, iż bezwzględnie wymagane jest stałe monitorowanie podstawowych parametrów życiowych: tętna, częstości oddechów, nasilenia bólu, sedacji i objawów niepożądanych u dzieci, którym podajemy silnie działające opioidy! Również czas półtrwania jest u niemowląt dwukrotnie dłuższy niż u dorosłych.

Większość dzieci oparzonych ze względu na poważny stan wymaga hospitalizacji i pobytu w oddziale intensywnej terapii, gdzie podstawowym lekiem przeciwbólowym podawanym dożylnie jest morfina. W ostatnich latach ukazały się zalecenia postępowania w bólu ostrym, także u dzieci, stąd też warto sięgnąć do polecanego piśmiennictwa, gdyż jest ono oparte na najnowszych i aktualnych badania kliniczne dotyczących uśmierzania bólu ostrego u dorosłych i dzieci.

Płynoterapia... 

Użycie określenia „resuscytacja płynowa” dosadnie określa znaczenie tej części składowej leczenia choroby oparzeniowej. Znowu odwołajmy się do prostych i wypróbowanych schematów postępowania, którymi winny posługiwać się zespoły ratownictwa medycznego, ponieważ ich rolą nie jest analiza reguł Ewansa, Brooke’a czy Parklanda. Utrata i sekwestracja płynów w chorobie oparzeniowej wymagają ich uzupełniania na bieżąco. Zarówno czas przebywania pacjenta oparzonego w SOR w oczekiwaniu na zdjęcie RTG czaszki lub specjalistyczną konsultację, jak i kilkugodzinna podróż do ośrodka oparzeniowego bez zapewnienia odpowiedniego poziomu płynów mogą skutkować przednerkową niewydolnością nerek, pogłębieniem oparzenia oraz pogłębieniem wstrząsu. Przetaczanie płynów elektrolitowych należy więc rozpocząć niezwłocznie. Podkreślamy przy okazji, że odnotowanie ilości płynów przetoczonych przez zespół ratowniczy jest bardzo pomocne dla lekarza zajmującego się dalszym leczeniem chorego oparzonego. Zgodnie z regułą Parklanda połowę wyliczonej na dobę ilości płynów należy podać w ciągu ośmiu godzin od wystąpienia urazu oparzeniowego (wg wzoru: 4 ml/kg masy ciała x powierzchnia oparzenia). Adekwatna do potrzeb płynoterapia często ratuje pacjentom życie. Przetaczaj ciągle podczas transportu, pamiętając, że do naszego ośrodka trafiają pacjenci z obszaru całego kraju, często po kilku godzinach od urazu. 

Opatrunek... 

Opatrunek tradycyjny czy gotowy – specjalistyczny? Odłożyć do lamusa świeżo wyprasowane, czyste prześcieradło, służące za jałowy opatrunek? A może opatrunki gotowe, chłonne, przeciwbakteryjne z antyseptykiem lub ze srebrem nanokrystalicznym, w postaci żelu lub włókniny, łatwe do założenia i nietanie? Co wybrać? Myślą przewodnią dla wdrożenia produkcji opatrunków gotowych była możliwość utrzymania ich na ranie przez kilka dni. Użyte tylko jako opatrunek transportowy, w naszej opinii, podrażają leczenie. W izbie przyjęć ośrodka leczenia oparzeń jesteśmy zmuszeni usunąć każdy opatrunek, by ocenić głębokość i rozległość rany oparzeniowej. Pozwala to na podjęcie decyzji o pilności wykonania zabiegu operacyjnego, a więc na przykład: nacięcia odbarczającego skóry i tkanki podskórnej w obrębie okrężnie i głęboko oparzonej kończyny lub klatki piersiowej, nacięcia odbarczającego skóry, tkanki podskórnej i powięzi nad przedziałami powięziowymi w przypadku oparzenia i porażenia prądem. W tych ostatnich rekomenduje się wręcz obszerne uwalnianie przedziałów powięziowych. Z tych względów jako opatrunek transportowy rekomendujemy chustę chirurgiczną, nasączona antyseptykiem w płynie.

 Procedury resuscytacyjne...

Objawy wstrząsu (zaburzenia świadomości, spadek ciśnienia tętniczego, przyspieszone tętno lub jego brak na naczyniach obwodowych, zaburzenia oddychania i inne) występują niezależnie od jego przyczyny, również w przypadku ciężkich oparzeń dróg oddechowych. Wdrożenie typowych procedur resuscytacyjnych jest podstawą w działaniach pierwszej pomocy.


Warto pamiętać.

- zdjęcie ubrania trzeba dokonać z ostrożnością w okolicach oparzonych i z następczym zapobieganiem hipotermii.

- oparzenia dróg oddechowych należy podejrzewać zawsze jeżeli do oparzenia doszło w pomieszczeniach zamkniętych.

- Temperatura wdychanego gorącego powietrza jest rozpraszana w górnych drogach oddechowych, dlatego też rzadko dochodzi do oparzenia dolnych dróg oddechowych (poza przypadkami inhalacji pary

- wskazania do hospitalizacji w ośrodkach leczenia oparzeń (pacjenci z oparzeniami przekraczającymi 25 % powierzchni ciała, dzieci i dorośli powyżej 50 r.ż z oparzeniami powyżej 20 % powierzchni ciała, oparzenia III stopnia powyżej 10 % całkowitej powierzchni ciała.

- Kwalifikacja do transportu przez LPR ( oparzenia II stopnia przekraczające 20 % powierzchni ciała, oparzenia II stopnia przekraczające 10 % powierzchni ciała u dzieci do 10 r.ż i powyżej 50 r.ż, oparzenia III stopnia we wszystkich grupach wiekowych, oparzenia dróg oddechowych, oparzenia powyżej II stopnia obejmujące twarz, kończyny, kroczę)



źródło. ITLS, PHTLS, Fot. Na Ratunek 2/14, Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, Inforanek nr 2/2 2008, Postepowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała W. Machała. Medycyna Praktyczna.

środa, 16 września 2015

Odma prężna/wentylowa postępowanie ratunkowe...opisy przypadków...

Odma prężna to stan bezpośredniego zagrożenia życia dla pacjenta,  a dla ratownika medycznego jedno z największych wyzwań w postępowaniu przedszpitalnym.

Opis przypadku 1...


Nie tak dawno otrzymaliśmy wezwanie do wypadku komunikacyjnego, auto osobowe uderzyło bokiem w drzewo, poszkodowana jedna młoda kobieta (kierowca). Po ewakuacji z pojazdu i pełnym postępowaniu ITLS/ PHTLS okazało się że pacjent który jest przytomny ma następujące parametry życiowe i obrażenia.


Ciśnienie 80/60, Saturacja 79, Tętno 110, Nawrót kapilarny >2s, Oddechów 32 płytkie, GCS 15, RTS 10,


Wysiłek oddechowy - odczuwa że się dusi , wiotka klatka piersiowa po stronie lewej, brzuch twardy bólowy, miednica stabilna / bólowa przy spojeniu łonowym, uraz kończyny górnej lewej.


Zabezpieczenie pacjenta, Monitoring, Farmakologia. Tlen.


Przy osłuchiwaniu brak szmerów oddechowych po stronie lewej, w linii pachowej widoczna rozedma podskórna w trakcie badania palpacyjnego trzeszczenia uczucie gniecenia folii bąbelkowej, wypuk bębenkowy - objawy kliniczne wskazujące na odmę prężną (dodatkowo przydałoby się mobilne USG dla 100% potwierdzenia odmy).


Stan pacjentki z minuty na minutę się pogarszał (przyśpieszony oddech, płytki, saturacja spadała, widoczny wysiłek oddechowy). 
Pracuje na podstacji w małym miasteczku otoczonym wioskami : Oczekiwanie na LPR czy ZRM S to czas 20 min do najbliższego SOR 20 min.

Podjęto decyzje odbarczenia odmy prężnej ze względu na bardzo pogarszający się stan pacjenta (pomarańczowy wenflon, strzykawka wypełniona do połowy NaCl, wyznaczenie miejsca nakłucia, w trakcie nakłucia widoczne pęcherzyki powietrza w strzykawce, po usunięciu strzykawki słyszalny ssyyk z wenflony usunięcie igły, zabezpieczenie wkłucia, założono kranik.


Po 3 min od wykonania odbarczenia odmy oddechy 24, Saturacja 96 i słowa pacjenta że już może oddychać (bez większego wysiłku oddechowego) :)


Powiadomiono SOR o stanie pacjenta... na czas drogi do szpitala 20 min uszykowałem zestaw zastawkowy tzn (do wenflonu -  odbarczenia, podłączyłem skrócony zestaw do przetoczeń, który zanurzyłem w kroplówce NaCl poniżej ciała pacjenta. w momencie wdechu powietrze wydostało się do kroplówki , a wydechu płyn powodował opór tym samym powietrze nie dostawało się z powrotem tym samym zmniejszając ciśnienie w opłucnej. 


Uff pomimo że odbarczałem odmę prężną po raz pierwszy twierdzę że nie zawsze występują objawy z terminologii medycznej i nie jest tak lekko jak na szkoleniach :)




Opis przypadku 2...


Zgłoszenie: duszno po upadku, lat 83.  Zadysponowany ZRM P

Po przyjeździe ZRM-u na miejsce zdarzenia:

Wywiad: spadł z wysokości 1 metra na metalowe wiadro uderzając lewą strona kl. piersiowej.

S- duszno, ból kl. piersiowej lewa strona (NRS-7)
A- neguje
M- Captopril 25mg
P- stan po wszczepieniu endoprotezy stawu biodrowego , nadciśnienie tętnicze
L- nie pamięta kiedy

E- pamięta okoliczności zdarzenia

Czas od wypadku do przybycia ZRM-u 19minut. Czas dojazdu karetką na sygnale do najbliższego SOR-u 35 minut- 40km

Pacjent wniesiony do domu przez rodzinę, zastany przytomny GCS-15 w pozycji siedzącej, wypowiada pojedyncze słowa, oddech 36/min, tętno 100/min obecne na tętnicy promieniowej, skóra blada, zaznaczony znaczny wysiłek oddechowy (zaciąganie dołów nadobojczykowych, przestrzeni międzyżebrowych), widoczna rozedma podskórna okolicy łopatki lewej wzdłuż kręgosłupa do szyi po lewej stronie, SpO2-83-86%, wypełniona widoczna żyła szyjna po prawej stronie, osłuchowo brak szmeru po stronie lewej, wyczuwalne pod palcami trzeszczenia rozedmy podskórnej.

Postępowanie:

- Tlenoterapia bierna maska z rezerwuarem 25L/min - SpO2-88%

- Pomiar ciśnienia tętniczego 150/90 mmHg i włączenie na automatyczny pomiar co 3 minuty.

- Monitorowanie 4 odpr. następnie 12 odpr. Blok AV I°

- Dostęp i.v. venflon szary i zielony , Morfina 3mg + 3mg

Przygotowanie: Lidokainy oraz dezynfekcja okolicy 4 przestrzeni międzyżebrowej w lini pachowej przedniej. Znieczulenie miejsca odbarczenia i nakłucie igłą Angiocath 14G.


Dodatkowo zmontowano improwizowany „drenaż” zestaw do przetoczeń wraz z kroplówką(umieszczoną jak najniżej)



Po nakłuciu zmniejszenie duszności oraz zwolnienie oddechów do 30/min, SpO2 93-98% na O2-25L/min., widoczne w kroplówce pojawianie się powietrza podczas oddychania, bardzo słabo słyszalny szmer pęcherzykowy po lewej stronie, pacjent wymawia zdecydowanie więcej słów… 



Zabranie poszkodowanego do karetki i transport do SOR-u. 


Po około 15 minutach transportu przy potwierdzeniu drożności odbarczenia, nasilanie duszności i zwiększenie wysiłku oddechowego, wzrost oddechów do 40/min., spadek SpO2 - 85% na wentylacji biernejmaska z rezerwuarem 25L/min., brak szmeru pęcherzykowego po lewej, wykonano drugie odbarczenie w 2 przestrzeni międzyżebrowej w lini środkowo obojczykowe po stronie lewej (Lidokaina, Angiocath 14G) i zmontowano taki sam zestaw jak poprzednio.  



Spadek częstości oddechów do 20/min., praktycznie nie widoczna praca dodatkowych mięśni oddechowych, SpO2-98-99% na O2-25L/min., CTK cały czas w granicach 150/90mmHg, AS-95-110/min., słowa pacjenta „teraz lepiej”.  


Przekazanie w SOR na parametrach jak wyżej. 



Przesłał i pozdrawiam serdecznie Łukasz

Odma prężna...

Odma prężna jest najpoważniejszą przyczyną zagrożenia życia osób z obrażeniami klatki piersiowej. Narastająca "z każdym oddechem" niewydolność oddechowa może prowadzić do zgonu niekiedy w ciągu kilku minut. Stąd niektórzy autorzy umieszczają ją wśród innych przyczyn prowadzących do wstrząsu urazowego (ze względu na osłabienie napływu zwrotnego krwi żylnej do serca, a zatem zmniejszenie jego rzutu). Odmę prężną należy rozpoznać na podstawie objawów klinicznych, USG. Jest to bezpośredni stan zagrożenia życia który bez odpowiedniego zabezpieczenia (odbarczenia) przedszpitalnego może doprowadzić do szybkiego zgonu.


Gromadzenie się powietrza pod wzmożonym ciśnieniem w jamie opłucnej, prowadzące do stopniowo narastającej, a niekiedy nagłej niewydolności krążeniowo-oddechowej, może spowodować zgon, wymaga zatem szybkiego rozpoznania i leczenia. Mechanizm zastawkowy prowadzący do pułapki powietrznej pod wzmożonym ciśnieniem w jamie opłucnej powstaje w wyniku uszkodzenia miąższu płucnego, rozerwania oskrzela czy uszkodzenia dystalnego odcinka tchawicy. Bardzo rzadko mechanizm wentylowy powstaje w wyniku przebiegającej ukośnie rany ściany klatki piersiowej. 


Ryzyko odmy opłucnej i jej szczególnej postaci – odmy prężnej (wentylowej) – zwiększa także intubacja dotchawicza oraz respiratoroterapia (szczególnie z zastosowaniem dodatnich ciśnień końcowowydechowych), a także odsysanie treści z tchawicy. Stopniowe gromadzenie się w jamie opłucnej powietrza pod wzmożonym ciśnieniem doprowadza do zapadnięcia się płuca po stronie odmy, przemieszczenia narządów śródpiersia na stronę przeciwną i tym samym – ucisku na drugie płuco. Wskutek zagięcia żył głównych następuje upośledzenie powrotu krwi do prawego przedsionka. Tchawica przemieszcza się na stronę zdrową, co może spowodować jej zagięcie, zwłaszcza u małych dzieci. Upośledzenie wentylacji płuc oraz powrotu krwi żylnej do serca doprowadza do rozwoju niewydolności krążeniowo-oddechowej. 





Rozpoznanie:

Postępowanie musi być natychmiastowe, gdyż odma prężna szybko prowadzi do śmierci. Początkowo pacjenci będą odczuwali niepokój i przykre doznania, będą skarżyli się na ból w klatce piersiowej i problemy w oddychaniu. W miarę jak napięcie będzie się zwiększało pacjencji odczuwali będą rozsnący niepokój i zaburzenia oddechowe. W ciężkich przypadkach może pojawić się sinica i bezdech. Klasycznymi objawami są odchylenie tchawicy (efekt póżny) w kierunku od obrażenia, zmniejszone szmery oddechowe po uszkodzonej stronie oraz odgłos opukowy bębenkowy.


Zmniejszone szmery oddechowe są dość trudne do zidentyfikowania w terenie podobnie jak wykrycie odgłosu opukowego bębenkowego lecz objawy te zostały wymienione w celu zachowania pełnej listy objawów. Inne widoczne objawy mogą obejmować rozdęcie żył szyjnych, trzeszczenie w obrębie klatki piersiowej oraz sinicę. Tachykardia i tachypnoe stają się coraz bardziej wyraźne w miarę jak rośnie ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej co kończy się powstaniem niedociśnienia i niewyrównanego wstrząsu.



Możliwe jest występowanie tzw rozedmy podskórnej - zjawiska które można porównać z obecnością pęcherzyków folii bąbelkowej. Może ono towarzyszyć np. odmie prężnej (maskuje wtedy objaw wypełnienia żył szyjnych ) Rozedma podskórna będzie wyczuwalna zarówno na klatce piersiowej jak i szyi, ale może także być wyczuwalna na kończynach górnych.
Zjawisko to określane jest często jako efekt "ludzika michellin"




Leczenie: 

W postępowaniu przedszpitalnym w przypadku odmy prężnej jest jej odbarczenie. Należy udrożnić drogi oddechowe , podać tlen w dużym przepływie (12-15 l /min). Wskazaniem do wykonania odbarczenia odmy prężnej jest wystąpienie objawów i dekompensacja stanu ogólnego o czym będzie świadczyć stwierdzenie dwóch z wymienionych poniżej objawów:

- niewydolności oddechowej, sinicy
- zaniku tętna na tętnicy promieniowej (wstrząs)
- pogorszenie się stanu świadomości

Odbarczenie odmy prężnej za pomocą igły jest rozwiązaniem tymczasowym w postępowaniu przedszpitalnym ale ratującym życie.

Odbarczenie przez nakłucie wykonywane jest przez II lub III przestrzeń międzyżebrową w linii środkowo obojczykowej. Miejsce to wybiera się ze względu na łatwy dostęp dla ratownika udzielającego pomocy przedmedycznej. W przypadku odbarczenia założonego w linni środkowo obojczykowej istnieje mniejsze prawdopodobieństwo że nastąpi jego przemieszczenie. Płuco znajdujące się po uszkodzonej stronie jest zapadnięte i przesunięte na przeciwległą stronę, dlatego mało prawdopodobnym jest że zostanie uszkodzone podczas zabiegu.

Odbarczanie wykonuje się grubokalibrową igłą (10- 16 G) w niektórych przypadkach odbarczenie przez nakłucie może okazać się nieskuteczne ponieważ igła była za krótka (< 5 cm) aby przejść przez ścianę klatki piersiowej albo cewnik uległ zagięciu po usunięciu igły blokując dalsze wypływanie powietrza. Igła powinna być być wsuwana do momentu aż zacznie przez nią uchodzić strumień powietrza. Należy zabezpieczyć, okleić tak aby nie doszło do zagięcia. Nieprawidłowe umieszczenie (zbyt duża głębokość) może doprowadzić do uszkodzenia płuc, serca, lub naczyń głównych.

Zabieg odbarczenia zmienia odmę prężną/wentylową w łagodniejszą odmę otwartą. Zwykle korzyści płynące z odciążenia wysiłku oddechowego znacznie przeważają nad negatywnymi skutkami wywoływanimy przez odmę otwartą.

Zobacz film instruktażowy w wykonaniu Paramedics With Passion : Jak zabija odma...



Do rozpoznania odmy prężnej wymagane jest stwierdzenie kilku objawów. Pacjent z prostym złamaniem żeber bez odmy może mieć osłabione szmery oddechowe w wyniku hamowania oddychania z powodu bólu . Nigdy nie należy wykonywać odbarczenia igłowego klatki piersiowej jeśli nie ma do tego wskazań. Należy rozpoznać duszność, przyśpieszony oddech, osłabienie szmerów oddechowych i bębenkowy odgłos opukowy po stronie urazu, wstrząs, poszerzenie żył szyjnych i zmniejszenie podatności płuc u chorych zaintubowanych. Przesunięcie tchawicy na stronę zdrową jest objawem późnym częściej stwierdzanym na zdjęciach RTG niż w badaniu fizykalnym.

Przeciwwskazania odbarczenie odmy prężnej to zabieg ratujący życie, zasadniczo nie ma więc przeciwwskazań do jego wykonania. Należy zachować ostrożność w przypadku skaz krwotocznych. 


Pacjenci z obrażeniami klatki piersiowej muszą być leczeni w sposób agresywny i zostać szybko przetransportowani do miejsca leczenia ostatecznego. U każdego pacjenta z urazem klatki piersiowej należy zwrócić uwagę na podawanie tlenu oraz potrzebę zastosowania wspomaganej wentylacji, należy szukać oznak odmy prężnej mimo iż szybko może spowodować śmierć jeśli zostanie przeoczona możliwe jest jej leczenie w warunkach przedszpitalnych poprzez odbarczenie/nakłucie.


Źródło: PHTLS, ITLS, MP, fot. analizaprzypadku, opis sytuacji z autopsji, ATLS, ETLS, Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała W.Machała.