niedziela, 30 sierpnia 2015

Pediatria w ratownictwie - dawki leków, wzory...

Pacjent pediatryczny jest rzadko spotykany, tym bardziej będący w stanie zagrożenia życia jeszcze rzadziej – wymaga on dostosowania medycznych czynności ratunkowych do wieku lub kilogramów masy ciała. Trzeba znać dawki leków, które są podawane na kilogram masy ciała oraz mieć zupełnie inne podejście psychologiczne, które zdecydowanie różni się od postępowania z osobą dorosłą.





1. Przydatne wzory... 


Wzór na obliczanie wagi ciała, znając wiek dziecka:    


noworodek – 3-4 kg
6 miesięcy – 7 kg
1 rok – 10 kg
(wiek + 4) x 2

waga=3x(wiek) + 7 może okazać się dokładniejszy

Wzór na głębokość rurki intubacyjnej:


intubacja p/usta, głębokość w cm = wiek/2+12
intubacja p/nos, głębokość = wiek/2+15



Wzór na średnicę rurki intubacyjnej:

Noworodki – wcześniaki -  Czas trwania ciąży [tygodnie]/10
Noworodek - 3 - 3,5mm
Niemowlęta - 3,5 - 4.0      (z mankietem 3,0-3,5)
Dzieci 1-2 r.ż - 4,0 - 4,5    (z mankietem 3,5-4,0)
Dzieci > 2 r.ż  - wiek/4+4

Maski krtaniowe :

0-1 miesiąca  (1)
1- 12 miesiąca (1,5)
1 - 5 lat ( 2)
5-10 lat (2,5)

Parametry życiowe: (powyżej 12 lat jak u dorosłych)

Ilość oddechów :

- noworodek 40 - 60/min
- do 2 roku życia 30 - 40/min
- 2 - 5 lat 25 - 30/min 
- >5 lat 20 - 25/min 

RR skurczowe:

noworodki - 50 - 60 mmHg
do 2 roku życia - 70 mmHg
2 -5 lat - 70 - 80 mmHg 
> 5 lat 80 - mmHg 
90+2 x wiek w latach

Tętno:

Noworodki   100 - 205
1 - 12 mc       80 - 180
1 - 5 lat         60 - 160
>5 lat            60 - 160


Energia defibrylacji 4 J/kg - dawkę defibrylacji zaokrąglaj w górę.

Dostęp doszpikowy za pomocą EZ-IO

- Różowa igła doszpikowa do napędu doszpikowego EZ-IO dla pacjentów o masie ciała od 3 - 39 kg.
- Niebieska igła doszpikowa do napędu doszpikowego EZ-IO dla pacjentów powyżej 39 kg masy ciała
- Żółta igła doszpikowa do napędu doszpikowego EZ-IO dla pacjentów otyłych lub szczególnie umięśnionych

Dostęp doszpikowy za pomocą B.I.G 

Pediatric B.I.G. (Bone Injection Gun) to automatyczna igła doszpikowa o specjalnej konstrukcji przeznaczona dla dzieci od 0 do 12 lat. (czerwony)

Zalecana głębokość penetracji:

Dzieci w wieku od 0 do 12 lat
A. Przyśrodkowo od guzowatości kości piszczelowej- 1,5cm
B. Powyżej kostki przyśrodkowej- 1,0cm
C. Głowa kości ramieniowej - 1,5cm

Dzieci w wieku od 0 do 6 lat (B.I.G. rozmiar dziecięcy)
A. Przyśrodkowo od guzowatości kości piszczelowej- 1-1,5cm
B. Powyżej kostki przyśrodkowej - 0,75-1cm

Wstępne parametry ustawienia respiratora (wentylacja kontrolowana ciśnieniem lub objętością).
Pediatryczna skala GCS:


2. Farmakologia...

Przykładowe sposoby konfekcjonowania leków:

Adrenalina - ampułka 1mg/1ml
Amiodaron - ampułka 150mg/3ml
Atropina - ampułka 1mg/1ml
Hydrokortyzon - fiolka 100 mg
Salbutamol- ampułka 2,5 mg lub 5 mg
Magnez - ampułka 2g/10ml
Morfina - ampułka 10 mg/1ml 
Relanium - apułka 10 mg/2ml
Relsed - wlewka 5mg lub 10mg
Clonazepam - ampułka 1mg/1ml
Klemastyna - ampułka 
Glukoza 20% - ampułka 2g/10ml
Glukagon - fiolka 1mg/1ml
Paracetamol czopki  - 50mg, 80mg, 125mg, 250 mg



Dawki leków ...

Adrenalina 0,01 mg/kg 
Amiodaron 5 mg/kg 
Atropina 0,02 - 0,03 mg//kg (min jedna dawka 0,1 mg)
Klemastyna - 25 - 50uq//kg  (powyżej 3 r.ż)
Clonazepam -   0,01 - 0,0025 mg/kg (przeciwskazany u noworodków i wcześniaków)
Flumazenil - nie zaleca się u dzieci
Furosemid - 0,5-1 mg/kg (Poniżej 15. r.ż , nie więcej niż 20 mg)
Glucagon -  <25 kg 0,5 mg , > 25 kg 1mg
Hydrocortison - 5mg/kg 
Ketonal - Ketonal powyżej 15 r.ż
Metoclopramid - 0,1 mg/kg -  przeciwwskazany <1 r.ż uwaga na objawy pozapiramidowe
Morfina - 0,1 - 0,2 mg/kg
Naloxon - 0,01 mg.kg można zastosować dodatkową dawkę 100 μg/kg mc (maks 2 mg)
NaCl 0,9% - noworodki 10ml/kg , dzieci 20 ml/kg
Relanium - przeciwskazany u noworodków i wcześniaków, 0,2 - 0,3 mg/kg (maks 10 mg)
Relsed wlewka - przeciwskazany u noworodków i wcześniaków,  Dzieci. Od 7. miesiąca życia nie więcej niż 0,5 mg/kg masy ciała O masie ciała 10–15 kg – 5 mg;  O masie ciała powyżej 15 kg – 10 mg; w razie potrzeby dawkę powtórzyć po 10–15 minutach.
Salbutamol - >18 m.ż 2,5 - 5 mg

Adrenalina
Adrenalina to lek należący do grupy sympatykomimetyków, działający na receptory α i β. Podajemy go w określonych sytuacjach: NZK, wstrząs anafilaktyczny, zaostrzenie astmy oskrzelowej, wstrząs kardiogenny oraz obturacja górnych dróg oddechowych w nebulizacji:

• NZK: 10 μg/kg m.c. lub 100 μg/kg m.c. e.t. (rozc. w 5 ml 0,9% NaCl);

• wstrząs anafilaktyczny:
– dzieci < 6 r.ż.: 150 μg im,
– dzieci 6-12 r.ż.: 300 μg im,
– powyżej 12 r.ż.: 0,5 mg im;

• napad astmy oskrzelowej: 10 μg/kg m.c. im lub s.c. (maks. dawka jednorazowa: 0,5 mg), dawkę można powtórzyć dwukrotnie w 20-minutowych odstępach, a następnie w razie potrzeby co 4 godziny;

• wstrząs kardiogenny: 0,1-1 μg/kg m.c./min we wlewie dożylnym;

• ciężka bradykardia: 0,1-1 μg/kg m.c./min we wlewie dożylnym lub w pompie infuzyjnej.
Najlepszy sposób rozcieńczenia adrenaliny to rozcieńczenie substancji o roztworze 1:10000, czyli rozcieńczenie 1 mg w 10 ml NaCl 0,9% lub wodzie do wstrzyknięć. Przy tym rozcieńczeniu w 1 ml mamy 100 μg adrenaliny. W przypadku dzieci o wadze poniżej 10 kg warto przygotować sobie substancję w stężeniu 1:100000, czyli rozcieńczając 1 mg w 100 ml NaCl 0,9% i osiągając 10 μg w 1 ml. W razie braku takiej ilości NaCl można adrenalinę 1 mg rozcieńczyć do 10 ml NaCl, wypuści my 9 ml, więc pozostanie 100 μg w 1 ml, do ciągając 9 ml soli otrzymamy rozcieńczenie 10 μg w 1 ml. Tego typu sposób przygoto wania wykorzystamy w NZK lub zaostrzeniu stanu astmatycznego. We wstrząsie
anafilaktycznym wykonamy rozcieńczenie 1 mg do 10 ml NaCl. Przygotowanie adrenaliny w pompie infuzyjnej to już jest trudniejsza sprawa. Zakładamy, że dziecko waży 10 kg i jest w ciężkiej bradykardii, a naszym zada niem jest przygotowanie preparatu do po dania w pompie. Dysponujemy strzy kawką 50 ml, a dawka, jaką mamy przygotować, to 0,1 μg/kg m.c./min. Stawiając do wzoru 0,1 x 10 μg, otrzymujemy 10 μg/min, musimy przemnożyć to x 60, bo tyle minut ma godzina, więc otrzy mujemy wynik 0,6 mg/h. W strzykawce 50 ml znajduje się 1 mg adrenaliny, czyli w 1 ml mamy 20 μg. Ustawiając pompę infuzyjną na 30 ml/h, uzyskujemy naszą dawkę (można wykorzystać również różne aplikacje na telefon komórkowy czy tablet, które pomagają szybko i sprawnie wyliczyć
odpowiednią dawkę).

Atropina

Atropina to lek należący do grupy parasympatykolityków hamujących efekt pobudzenia receptorów muskarynowych, dzięki zmniejszeniu wyrzutu acetylocholiny. Podajemy go w NZK, w rytmie niedefibrylacyjnym, w sytuacji podejrzenia podrażnienia nerwu błędnego (np. wpadnięcie do zimnej wody, wymioty czy uraz w okolicy szyi), bradykardii spowodowanej podrażnieniem nerwu błędnego oraz w zatruciach związkami fosforoorganicznymi lub grzybami zawierającymi muskarynę.

Dawki (dzieci poniżej 12. r.ż.):

• NZK: 20 μg/kg m.c. iv, i.o. lub 60 μg/kg m.c. e.t. (rozc. w 5 ml lub/i 10 ml 0,9% NaCl),  w zagrożeniu życia, w przypadku wystąpienia ciężkich bradykardii: 20 μg/kg m.c. iv, i.o. (minimalna dawka: 0,1 mg), dawkę można powtarzać co 5 min do maksymalnej 1 mg,
• zatrucie insektycydami fosforoorganicznymi, zatrucie lekami cholinomimetycznymi, zatrucie grzybami zawierającymi muskarynę: 0,05 mg/kg m.c. iv, i.o., i.m. co 10-30 min, podawać do zaniku objawów zatrucia.
Atropinę rozcieńczymy w identyczny
sposób jak adrenalinę – 1 mg w 10 ml NaCl 0,9%, otrzymując 100 μg w 1 ml. Najmniejsza dawka Atropiny to 100 μg, więc nie wymaga dodatkowych interwencji.

Amiodaron

Amiodaron to lek z III grupy leków antyarytmicznych, zmniejszający czas trwania potencjału czynnościowego w komórce refrakcyjnej. Podajemy go w NZK, w rytmie defibrylacyjnym oraz w tachyarytmii komorowej, czyli częstoskurczu komorowym: 5 mg/kg m.c. iv, i.o. rozcieńczenie w 5% glukozie (maksymalna dawka dobowa wynosi
15 mg/kg m.c.). Jedną ampułkę amiodaronu, w której jest 150 mg/3 ml, naciągamy do 20 ml strzykawki i dociągamy do 15 ml 5% glukozy. Dzięki temu otrzymujemy w 1 ml 10 mg amiodaronu.
Glukoza

Glukoza jest to hipertoniczny roztwór stosowany w celu uzupełnienia niedoboru. Dawki dzieci: 
• hipoglikemia: 0,5 g/kg m.c.,
• NZK w przebiegu hipoglikemii: 1 g/kg m.c. Ampułka glukozy zawiera 20%, czyli w 1 ml jest 200 mg leku. W całej ampułce mamy 2 g, więc łatwo można wyliczyć, że przy dawce 0,5g/kg wystarczy jej na 4 kg dziecka.

Morfina

Morfina to lek z grupy agonistów receptorów opioidowych. To jedyny lek przeciwbólowy u dzieci w zespole podstawowym. Wskazanie to umiarkowany, silny i bardzo silny ból o różnej etiologii.


Dawka: 100 μg/kg m.c. iv, i.o. (nie przekraczać dawki 15 mg). U dzieci powyżej
10 kg m.c. najłatwiej wykonać w 10 ml NaCl 0,9%, w których rozcieńczymy 10 mg morfiny. Osiągamy wtedy w 1 ml 1 mg leku.

Hydrokortyzon

Hydrokortyzon jest to syntetyczny glikokortykosteroid o działaniu przeciwzapalnym, przeciwalergicznym, przeciwwstrząsowym i immunopresyjnym. Dawki: 5 mg/kg m.c. i.m, iv (powoli). Po rozcieńczeniu 100 mg leku w 10 ml otrzymujemy 10 mg w 1 ml, pamiętając, że hydrokortyzon należy rozcieńczać w wodzie do wstrzyknięć, bowiem z NaCl powoduje niezgodność.

Tab. 1. Pediatryczna tabela dawkowania leków, cz. I Źródło: materiały przygotowano w oparciu o wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji z 2010 roku. Tabela powstała w celu propagowania zaleceń ERC wśród zespołów ratownictwa medycznego W jaki sposób korzystać z tabeli: oszacuj wagę pacjenta i odszukaj ją w trzeciej kolumnie. Następnie odczytaj wartości podane w odszukanym wierszu odpowiadające poszczególnym kryteriom z górnego indeksu. Jeżeli nie znasz wagi, ale znasz wiek dziecka, odszukaj go w drugiej kolumnie i przyjmij szacunkową wagę podaną obok wieku (dalej postępując analogicznie do wcześniejszego opisu).
Objaśnienia:

1. Masę ciała dla dzieci > 1 r.ż. oszacowano na podstawie wzoru: 2 x (wiek [w latach] + 4).2. Zalecany bolus płynów dla noworodków wynosi 10 ml/kg m.c.
3. W przypadku noworodków rozważ dawkę adrenaliny 10-30 μg/kg m.c.
4. Wartości dotyczą rozcieńczenia 1 mg leku do 50 ml 0,9% NaCl w strzykawce do pompy infuzyjnej. Dawki zaokrąglono do wartości najbliższej wyższej mieszczącej się w wyliczonym przedziale. W celu osiągnięcia wyłącznie działania zwiększającego siłę skurczu mięśnia sercowego należy zastosować mniejsze dawki leku (podane dawki dotyczą działania zarówno zwiększającego siłę skurczu serca, jak i zwężającego obwodowe naczynia krwionośne).
5. Nie należy podawać atropiny w dawce jednorazowo mniejszej niż 100 μg.
6, 7, 8 Dawki zaokrąglono do wartości najbliższej wyższej mieszczącej się w wyliczonym przedziale.
9. Wg producenta leku Clemastin nie należy podawać u dzieci poniżej 3. roku życia. Dawki zaokrąglono do wartości najbliższej wyższej mieszczącej się w wyliczonym przedziale.

Objaśnienia: II
1. Masę ciała dla dzieci > 1 r.ż. oszacowano na podstawie wzoru: 2 x (wiek [w latach] + 4).
2. Podane dawki są maksymalnymi, znoszącymi całkowicie działanie opioidów. Nie należy podawać Naloxonu w dawce jednorazowo większej niż 2 mg.
3. Nie należy podawać flumazenilu w dawce jednorazowo większej niż 200 μg.
4. Dawki zaokrąglono do wartości najbliższej wyższej mieszczącej się w wyliczonym przedziale.
5. Dawkę zaokrąglono do wartości najbliższej wyższej (1 mg zamiast 0,9 mg).
6. Dawki zaokrąglono do wartości najbliższej wyższej mieszczącej się w wyliczonym przedziale.
7. U noworodków oraz niemowląt do 3. miesiąca życia należy stosować roztwór 4,2% (1 mEg = 2 ml) zamiast roztworu 8,4% (1 mEg = 1 ml).
8. Wartości dotyczą rozcieńczenia 200 mg leku (1 ampułka, 5 ml, 4% roztworu dopaminy) do 50 ml 0,9% NaCl w strzykawce do pompy infuzyjnej. Dawki zaokrąglono do wartości najbliższej wyższej mieszczącej się w wyliczonym przedziale. W celu osiągnięcia wyłącznie działania zwiększającego siłę skurczu mięśnia sercowego należy zastosować mniejsze dawki leku (podane dawki dotyczą działania zarówno zwiększającego siłę skurczu serca, jak i zwężającego obwodowe naczynia krwionośne).


Opracowanie: Medyczne Centrum Szkoleniowe





Karty to nic innego jak cząstka informacji które są przekazywane na certyfikowanych szkoleniach ALS, EPALS, ILS, ETC w Diakonia WANG - kursy resuscytacji. 

Informacje w nich zawarte są wg aktualnego stanu wiedzy. Po zdecydowanie więcej wiedzy zapraszamy na nasze szkolenia certyfikowane przez Europejską Radę Resuscytacji (ERC). :) Diakonia WANG - kursy resuscytacji www.kursy-resuscytacji.pl 

Na kartach znajduje się

- Schemat badania ABCDE 
- Schemat badania dziecka ABCDE 
- Wzory, rozmiary u dzieci 
- Farmakologia w NZK u dzieci 
- Farmakologia w NZK u osób dorosłych 
- Intubacja u dzieci wzory itp 
- Kapnografia wzory 
- Monitorowanie i zaburzenia rytmu 


















Żródło: EPLS, Farmakoterapia u dzieci - Notatnik Ratunkowy , Na Ratunek 3/14, eMPediatryczne Koło Ratunkowe, Tabele Medyczne Centrum Szkoleniowe, Medycyna Praktyczna - opisy leków.  European Resuscitation Council 2010,  Diakonia WANG - kursy resuscytacji KUBA
































piątek, 28 sierpnia 2015

Udar niedokrwienny mózgu...postępowanie ratownicze.

Udar mózgu jest stanem zagrożenia życia, dlatego pacjent z podejrzeniem udaru powinien być traktowany podobnie jak pacjent z podejrzeniem zawału serca, czyli wymaga natychmiastowej, specjalistycznej pomocy medycznej. 

Podobnie powinni być traktowani chorzy po przemijającym niedokrwieniu mózgu TIA ponieważ ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego w pierwszych dniach po tym incydencie zwiększa się 8-krotnie. Pacjenta z podejrzeniem udaru mózgu najlepiej przywieźć do szpitala z oddziałem/ /pododdziałem udarowym, gdzie należy szybko wykonać badanie neuroobrazowe (tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny) w celu ustalenia, czy jest to udar niedokrwienny czy krwotoczny.

W przypadku rozpoznania udaru niedokrwiennego powinna być jak najszybciej podjęta decyzja o ewentualnej kwalifikacji do leczenia swoistego rekombinowanym tkankowym aktywatorem plazminogenu (rt-PA, recombinant tissue plasminogen activator). Jeśli chory spełnia kryteria leczenia rt-PA, to wymagane procedury wykonuje się tak szybko, jak to jest możliwe, aby podać lek najpóźniej 4,5 godziny od wystąpienia pierwszych objawów udaru. Im szybciej rozpocznie się leczenie, tym większa szansa na uzyskanie większych korzyści. W przebiegu udaru wywołanego zamknięciem tętnicy środkowej mózgu może dojść do złośliwego obrzęku mózgu, co wymaga wykonania hemikreniektomii. 


W udarze mózgu najlepszy efekt leczenia można osiągnąć w pierwszych godzinach od wystąpienia objawów, w związku z czym konieczne jest natychmiastowe podjęcie właściwych działań, do których należą:


rozpoznanie objawów sugerujących udar przez samego chorego lub osoby znajdujące się w jego otoczeniu;


• wezwanie pogotowia i dowiezienie chorego do wcześniej powiadomionego oddziału/pododdziału udarowego;


• ustalenie rodzaju udaru i jak najszybsze wdrożenie właściwego leczenia.


Do osiągnięcia tych celów konieczna jest ustawiczna edukacja społeczeństwa dotycząca problematyki udarowej, a także odpowiednie kształcenie personelu medycznego. Pacjent z udarem mózgu musi być traktowany podobnie jak chory z podejrzeniem zawału serca — wymaga natychmiastowej, specjalistycznej pomocy medycznej. Także chorzy z przemijającym niedokrwieniem mózgu (TIA, transient ischaemic attack) zwykle wymagają natychmiastowej hospitalizacji, ponieważ ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego w pierwszych dniach po takim incydencie zwiększa się 8-krotnie.



Objawy udaru mózgu

Pacjenci bardzo często bagatelizują wstępne objawy świadczące o wystąpieniu udaru, a w tym przypadku  to czas, jaki mija od wystąpienia pierwszych objawów odgrywa istotną rolę w dalszym procesie leczenia. Szybkie rozpoznanie i uruchomienie systemu ratownictwa medycznego pozwala w istotny sposób zmniejszyć ryzyko utrwalenia się ubytków neurologicznych i wpływa na tempo późniejszej rekonwalescencji. 


Poszkodowany, u którego doszło do niedokrwienia obszaru mózgu w wyniku zatoru naczynia mózgowego (zwłaszcza pacjent będący w grupie wysokiego ryzyka, chorujący na migotanie przedsionków lub żylną chorobę zakrzepowo-zatorową) ma zasadniczo do 4,5 godziny od czasu pojawienia się pierwszych objawów na bezpieczne wprowadzenie dożylnej terapii fibrynolitycznej rt-PA (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu) . Przekroczenie zalecanych norm czasowych i wdrożenie takiej terapii po upływie > 4,5 godziny wiąże się ze znacznym spadkiem skuteczności leczenia a po upływie 6 godz. w stosunku do grupy placebo nie odnotowano różnicy. Stopień powikłań związany z ukrwotocznieniem udaru nie jest zależny od czasu wprowadzenia leczenia.

„łańcucha przeżycia udaru”

1. Szybkie rozpoznanie i zareagowanie na niepokojące oznaki neurologiczne - telefon alarmowy 112.

2. Szybkie zadysponowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego.


3. Jak najszybszy transport do szpitala.


4. Potwierdzenie wystąpienia udaru i wprowadzenie leczenia fibrynolitycznego.



Objawy udaru niedokrwiennego mózgu mogą przebiegać we wstępnej fazie w sposób bardzo  subiektywny i specyficzny, czasem bardzo odmiennie u różnych pacjentów. Chory często bagatelizuje te symptomy, szczególnie, gdy pojawiają się stopniowo i nie są bardzo dokuczliwe. Dopiero, kiedy przybiorą na sile i stają się zauważalne dla członków rodziny następuje wezwanie pomocy medycznej. 

Do najczęstszych objawów, jakie towarzyszą uszkodzeniu OUN i powodują wystąpienie jego dysfunkcji, zaliczamy: 

- osłabienie siły mięśniowej, niedowłady bądź zaburzenia czucia części twarzy, kończyny górnej bądź dolnej (przeważnie dotyczy to jednej ze stron ciała);

- trudności w utrzymaniu równowagi i koordynacji oraz nagłe problemy w poruszaniu się;

- nagłe splątanie, dezorientacja co do czasu i miejsca;

- trudności w mówieniu lub rozumieniu mowy o typie afazji (mowa bełkotliwa i niezrozumiała);

- zaburzenia w polu widzenia lub podwójne widzenie

- zaniewidzenie jednooczne (łac. amaurosis fugax);

- nagły silny ból głowy bez istotnej wcześniejszej przyczyny .

Pojawienie się powyższych objawów powinno skutkować niezwłocznym wezwaniem pomocy medycznej pod numerem alarmowym 112. 

Korzyści płynące z pilnego zadysponowania ZRM w celu szybkiego transportu chorego do konkretnego szpitala są następujące:

- nadanie wysokiego priorytetu zdarzeniu, co przyspieszy dotarcie do chorego i szybszy transport;

- chory od samego początku pozostaje pod opieką dyspozytora, który w przypadku wystąpienia powikłań (np.: zatrzymania krążenia) jest w stanie poinstruować rodzinę bądź świadków zdarzenia co powinni robić;

- ZRM dysponuje informacjami, który szpital ma aktywny tzw. „program udarowy” oraz do którego szpitala w związku z tym powinien trafić pacjent;

- ZRM posiada łączność ze szpitalem dzięki Centrum Powiadamiania Ratunkowego (CPR), co pozwala personelowi szpitala na przygotowanie się do szybkiego przejęcia i rozpoczęcia leczenia takiego pacjenta.

Narzędzia oceny poszkodowanego: 




Test i interpretacja jego wyniku podczas oceny pacjenta z podejrzeniem udaru . Skala CPSS

Narzędzie to pozwala zdiagnozować udar na podstawie 3 rodzajów objawów:

1. Asymetria twarzy – szczególnie, gdy pacjent uśmiechnie się, „wyszczerzy” zęby lub zmarszczy czoło.

2. Osłabienie siły mięśniowej w obrębie kończyn, objawiające się tzw. „dryfowaniem” ramion. Należy polecić pacjentowi, aby zamknął oczy, wyciągnął przed siebie ramiona a następnie przy trzymał je w tej pozycji przez pewien czas.


3. Zaburzenia mowy - należy polecić pacjentowi powtórzenie dowolnego zdania złożonego.

Korzystając ze skali CPSS personel medyczny w warunkach przedszpitalnych jest w stanie w ciągu niespełna jednej minuty określić występowanie przy najmniej jednej z ww. oznak, co stanowi prawdopodobieństwo wystąpienia udaru na poziomie 85-97% .


Szybka interpretacja ww. objawów pozwala na wybór właściwego sposobu postępowania z pacjentem. Pomocnym elementem w posługiwaniu się skalą CPSS jest akronim F.A.S.T., gdzie każda z liter odpowiada jednej składowej skali CPSS, uzupełnionej o czynnik czasu.



Reguła 8 D:

Opisuje ona najważniejsze etapy postępowania, zaczynając od rozpoznania, poprzez leczenie, aż do zaznaczenia strategicznych punktów, w których mogą występować opóźnienia w samym procesie leczenia.

1 - Detection – Wykrycie i rozpoznanie objawów
2 - Dispatch – Wezwanie i zadysponowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego
3 - Delivery – Dostarczenie, szybka identyfikacja objawów i transport pacjenta do SOR
4 - Door – Przybycie do odpowiedniego ośrodka leczenia udarów
5 - Data – Dane - dalsze zbieranie informacji, wstępna selekcja i leczenie w obrębie SOR-u
6 - Decision – Decyzja co do specjalistycznej terapii
7 - Drugs – Leki, wybór odpowiedniej metody leczenia
8 - Disposition – Dyspozycja, szybkie przyjęcie na odział udarowy

Personel ZRM ma za zadanie zminimalizować czas między wystąpieniem objawów a dotarciem pacjenta do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego:

W tym celu należy:

1. Wykonać ocenę parametrów życiowych ABCDE oraz podać tlen pacjentom z objawami hipoksji (m.in. z SpO2 < 94%) lub o nieznanej saturacji; wykonać dostęp dożylny najlepiej w dwóch niezależnych miejscach oraz rozpocząć monitorowanie EKG; ocenić glikemię w celu wykluczenia hipoglikemii jako częstej przyczyny ostrych zaburzeń neurologicznych.


2. Przeprowadzić szybką pozaszpitalną ocenę udaru, używając do tego skali CPSS.


3. Ustalić kiedy po raz ostatni pacjent był zdrowy, bez objawów neurologicznych. Będzie to czas zerowy. Jeśli pacjent obudzi się z objawami udaru, czasem zerowym jest czas, gdy widziano go ostatni raz w zdrowym stanie. W ustaleniu takiego momentu, jak również w uzyskaniu dodatkowych informacji o dotychczasowych dolegliwościach, przydatne będzie zebranie wywiadu S.A.M.P.L.E od samego pacjenta bądź rodziny lub świadków.


4. Należy szybko przewieźć pacjenta i wziąć pod uwagę decyzję o skierowanie bezpośrednio do ośrodka leczenia udaru. Podczas transportu należy wspomagać i monitorować czynność krążeniowo-oddechową. Jeśli jest to możliwe, należy zabrać z pacjentem świadka, członka rodziny lub opiekuna, aby potwierdził czas wystąpienia objawów udaru. Zanotować dane kontaktowe (numer telefonu) do rodziny lub opiekuna w dokumentacji medycznej.


5. Nie zaleca się podawania leków hipotensyjnych, jeżeli nie zostały zlecone przez lekarza prowadzącego.


6. Nie zaleca się podawania nadmiernej ilości płynów infuzyjnych drogą dożylną bądź doszpikową.


7. Należy unikać podawania leków doustnie.


8. Nie powinno się opóźniać transportu do szpitala ze względu na prawidłowe i szybkie wdrożenie postępowania przedszpitalnego.

Co warto wiedzieć i o czym trzeba pamiętać :

Układ sercowo-naczyniowy

W celu utrzymania prawidłowego przepływu mózgowego ważne jest, aby ciśnienie tętnicze u chorych z udarem mózgu nie było zbyt niskie. Jeżeli dojdzie do dłużej utrzymującej się hipotonii, zawsze należy poszukiwać jej przyczyn (rozwarstwienia aorty, utraty krwi, niewydolności serca w przebiegu niedokrwienia mięśnia sercowego
lub arytmii, działania leków). Zasadnicze znaczenie dla skutecznego leczenia udaru mózgu ma utrzymanie optymalnej pojemności minutowej, rzutu oraz częstotliwości rytmu serca. Zaleca się stosowanie następujących leków inotropowych:

• dobutaminy, która zwiększa pojemność minutową serca bez istotnego wpływu na częstotliwość rytmu serca i ciśnienie tętnicze;

• dopaminy — szczególnie przydatnej u chorych z niedociśnieniem tętniczym lub niewydolnością nerek (działa presyjnie na naczynia obwodowe, nie wykazując takiego wpływu na tętnice nerkowe);


• noradrenaliny — we wstrząsie septycznym (stosowanie dopaminy wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością). 


Leczenie świeżego zawału oraz zaburzeń rytmu serca powinno być konsultowane z kardiologiem lub internistą.

Gospodarka węglowodanowa

Duże znaczenie we wczesnej fazie udaru ma utrzymanie prawidłowego stężenia glukozy w surowicy, ponieważ podwyższona glikemia wiąże się z gorszym rokowaniem u chorych z udarem. Najlepsze rokowanie dotyczy chorych, u których glikemia wynosi 4,4–6,1 mmol/l, tj. 80–110 mg/dl. Niekiedy konieczne jest czasowe podawanie insuliny. Zaleca się, aby takie leczenie rozpoczynać przy stężeniu glukozy we krwi co najmniej 10 mmol/l (180 mg/dl) i dążyć do wartości glikemii 7,8–10 mmol/l (140–180 mg/dl). Nie należy natomiast obniżać glikemii poniżej 6,1 mmol/l (110 mg/ /dl). W przypadku hipoglikemii poniżej 2,8 mmol/ /l (50 mg/dl) zaleca się podawanie 10–20-procentowego roztworu glukozy w iniekcji lub wlewie do- żylnym, najlepiej przez cewnik wprowadzony do żyły głównej górnej. Trzeba również pamiętać, że objawy hipoglikemii mogą przypominać świeży udar mózgu.

Niewydolność oddechowa

Istotną rolę w procesie leczenia ostrej fazy udaru mózgu odgrywa prawidłowe utlenowanie krwi. W razie konieczności można je poprawić, podając  tlen przez cewnik donosowy lub maskę tlenową. W ciężkiej hipoksji lub hiperkapnii oraz u chorego nieprzytomnego (GSC £ 8 pkt.), obciążonego dużym ryzykiem zachłystowego zapalenia płuc i zaburzeń toru oddechowego, wykonuje się intubację dotchawiczą. Zaburzenia oddychania łącznie z bradykardią i podwyższonym ciśnieniem tętniczym mogą świadczyć o podwyższonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym.

Temperatura ciała

Ciepłota ciała może być podwyższona w pierwszych 48 godzinach po wystąpieniu objawów udaru, co wpływa na powiększenie ogniska zawałowego oraz pogarsza rokowanie. Wysoka temperatura może być także objawem zakażenia, które jest częstym powikłaniem w przebiegu udaru. Zaleca się poszukiwanie możliwego źródła zakażenia, aby zastosować odpowiednie leczenie, natomiast nie ma wskazań do profilaktycznego stosowania antybiotyków, leków przeciwgrzybiczych lub przeciwwirusowych u pacjentów z prawidłową odpornością. Leki przeciwgorączkowe podaje się, jeśli temperatura ciała wynosi co najmniej 37,5 °C.

Ciśnienie tętnicze

Większość chorych w ostrym okresie udaru niedokrwiennego ma podwyższone ciśnienie tętnicze, co może się wiązać zarówno z już wcześniej istniejącym nadciśnieniem tętniczym, jak i z ostrą reakcją związaną z samym udarem. Wartości ciśnienia tętniczego zwykle wracają do normy bez podawania leków hipotensyjnych w ciągu pierwszych dni udaru. Gwałtowne obniżenie ciśnienia jest niewskazane, gdyż może doprowadzić do spadku regionalnego przepływu mózgowego w obrębie już niedokrwionego obszaru. MAP>90

W szczególnych sytuacjach, takich jak świeży zawał serca czy rozwarstwienie aorty, zaleca się obniżanie ciśnienia tętniczego, natomiast w pozostałych przypadkach podwyższone ciśnienie tętnicze obniża się, gdy jego wartości są większe lub równe 220 mm Hg dla ciśnienia skurczowego (SBP, systolic blood pressure) i 120 mm Hg dla rozkurczowego (DBP, diastolic blood pressure) (tab. 1). U pacjentów kwalifikowanych do leczenia trombolitycznego wartości ciśnienia powinny być mniejsze niż 185 mm Hg dla SBP i 110 mm Hg dla DBP.

Obniżanie ciśnienia tętniczego powinno być prowadzone ostrożnie, z zastosowaniem leków krótkodziałających podawanych pozajelitowo. Spośród takich leków w Polsce jest dostępny urapidyl (alfa-adrenolityk), natomiast labetalol — nieselektywny alfa- i beta-adrenolityk — można zdobyć wyłącznie w ramach importu docelowego. Nikardipina — antagonista kanału wapniowego zalecany do obniżania ciśnienia tętniczego w wytycznych amerykańskich — nie jest w Polsce zarejestrowana, a więc nie można jej stosować. W sytuacjach, nie można obniżyć ciśnienia tętniczego, dopuszcza się podawanie nitrogliceryny lub nitroprusydku sodu we wlewie dożylnym. Innymi lekami stosowanymi do obniżania ciśnienia tętniczego w ostrej fazie udaru niedokrwiennego są: klonidyna, dihydralazyna i metoprolol. 

Należy unikać podjęzykowego podawania nifedipiny ze względu na ryzyko zbyt gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego i wystąpienia zespołu podkradania oraz wzrostu ciśnienia tętniczego „z odbicia”.



Gospodarka wodno-elektrolitowa

U każdego pacjenta w ostrej fazie udaru mózgu powinno się prowadzić bilans płynów. Praktycznie wszyscy chorzy ze świeżym udarem wymagają dożylnego podawania płynów pod kontrolą stanu krążenia, aby nie doprowadzić do niewydolności serca. W przypadku obrzęku mózgu bilans płynów powinien być nieznacznie ujemny. Roztwory hipotoniczne (0,45-proc. roztwór NaCl lub 5-proc. roztwór glukozy) nie powinny być podawane, gdyż mogą nasilić obrzęk mózgu. Stężenie elektrolitów należy oznaczać codziennie w pierwszych dobach po udarze, a wszelkie odchylenia od normy muszą być korygowane.

W tabeli  podano kryteria leczenia obowiązujące obecnie w Polsce. Jednak wyniki nowych badań i prowadzone rejestry wykazują, że niewielkie odstępstwa od protokołu spotykane w codziennej praktyce nie wiążą się z ryzykiem objawów niepożądanych, a mogą przynieść korzyści pacjentom . Okazuje się, że około 1/3 pacjentów leczonych na oddziałach z personelem o dużym doświadczeniu w leczeniu trombolitycznym otrzymuje lek poza ścisłymi kryteriami. Należy jednak pamiętać, że taka decyzja musi być przemyślana i lekarz musi rozważyć potencjalne korzyści w porównaniu z ryzykiem.


Leczenie antyagregacyjne

Leki przeciwpłytkowe (antyagregacyjne) hamują narastanie zakrzepu w naczyniach. Spośród wszystkich należących do tej grupy jedynie kwas acetylosalicylowy (ASA, acetylosalicylic acid) jest zalecany w leczeniu ostrej fazy udaru niedokrwiennego, jeżeli są przeciwwskazania do podania rt-PA. Kwas acetylosalicylowy w dawce 160 mg lub
300 mg podany do 48 godzin obniża w sposób statystycznie znamienny ryzyko zgonu i powtórnego udaru, aczkolwiek liczba osób, które muszą być poddane leczeniu, aby zapobiec wystąpieniu niekorzystnego wyniku klinicznego lub pozytywnego efektu u jednej z nich (NNT, number needed to treat) wynosi 111. 

Zalecaną dawką ASA jest 100––300 mg doustnie. Tomografię komputerową mózgu w przypadku podania wyłącznie ASA należy wykonać w ciągu 48 godzin od podania leku. Jeśli pacjent był leczony rt-PA, to lek antyagregacyjny można włączyć po 24 godzinach od zakończenia leczenia trombolitycznego. Nie zaleca się łączenia ASA z klopidogrelem (jak ma to miejsce w chorobie wieńcowej), ponieważ nie udowodniono skuteczności tego połączenia  w leczeniu ostrej fazy udaru mózgu, a w profilaktyce wtórnej zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych.

Choroby układu krążenia i powikłania z tego tytułu odnoszące się do dysfunkcji OUN klasyfikują udary mózgu na jednym z czołowych miejsc i głównych przyczyn zgonów z powodu ubytków neurologicznych i dysfunkcji układu krążenia. Wstępne objawy neurologiczne, często bagatelizowane przez samych chorych, są często pierwszymi oznakami zbliżającego się udaru mózgu. Zauważenie tych symptomów przez świadków i rodzinę poszkodowanego to często jedyny ratunek na dalszą skuteczną terapię medyczną. Wprowadzenie „łańcucha przeżycia udaru” i leczenia zgodnie ze światowymi zaleceniami może przynieść zwiększenie przeżywalności oraz zmniejszenie powikłań poudarowych u pacjentów w stanie zagrożenia życia. Tym samym przyczyni się to do mniejszej ilości osób z dysfunkcjami poudarowymi.


żródło :  Neurologia i Neurochirurgia Polska” 2012; 46, supl. 1.,   Anestezjologia i Ratownictwo 2014; 8 , Polskie Towarzystwo Neurologiczne 2012,