środa, 16 grudnia 2015

Pierwsza Pomoc nowy rozdział w wytycznych ERC 2015...

Pierwsza Pomoc to nowy rozdział w wytycznych który niewątpliwie rozwieje wiele spornych sytuacji odnośnie postępowania przedszpitalnego przez świadków zdarzenia. Różne stany zdrowotne i adekwatne do nich postępowanie które może być wykonane przed przybyciem zespołu ratownictwa medycznego.




Definicja pierwszej pomocy 2015

Pierwsza pomoc jest definiowana jako zachowanie służące udzieleniu pomocy i wstępna opieka w nagłym zachorowaniu lub urazie. Pierwsza pomoc może być rozpoczęta przez każdego w każdej sytuacji. Osoba udzielająca pierwszej pomocy jest definiowana jako ktoś przeszkolony w tym zakresie, kto powinien : 

- rozpoznać, ocenić i określić priorytety w zakresie udzielania pierwszej pomocy
- udzielić pomocy w kompetentny sposób
- mieć świadomość ograniczeń i w razie potrzeby wezwać dodatkową pomoc.

Głównymi celami pierwszej pomocy są ochrona życia, zapewnienie ulgi w cierpieniu, zapobieganie dalszym zachorowaniom bądź urazom oraz wspomaganie powrotu do zdrowia.


Rozdział 8 Pierwsza pomoc:

Ułożenie osoby niereagującej, ale oddychającej
Optymalna pozycja dla poszkodowanych we wstrząsie
Podaż tlenu w pierwszej pomocy
Stosowanie leków rozszerzających oskrzela
Rozpoznawanie udaru
Podaż aspiryny w przypadku bólu w klatce piersiowej
Druga dawka adrenaliny w anafilaksji
Postępowanie w hipoglikemii
Odwodnienie związane z wysiłkiem fizycznym i postępowanie nawadniające
Uraz oka spowodowany substancją chemiczną
Kontrola krwawienia
Opatrunki hemostatyczne
Użycie opaski uciskowej
Stosowanie wyciągu przy złamaniach z przemieszczeniem
Pierwsza pomoc w ranach otwartych klatki piersiowej
Ograniczenie ruchomości kręgosłupa
Chłodzenie oparzeń
Opatrunki oparzeniowe
Wybicie zęba


Pierwsza pomoc w medycznych stanach nagłych...

Ułożenie osoby niereagującej, ale oddychającej

• Osoby, które nie reagują, ale oddychają prawidłowo, należy ułożyć w pozycji bezpiecznej
na boku, a nie na wznak (na plecach). W niektórych sytuacjach, takich jak np. uraz, układanie
poszkodowanego w pozycji bezpiecznej może nie być właściwym postępowaniem.

Optymalna pozycja dla poszkodowanych we wstrząsie

• Poszkodowanych we wstrząsie należy ułożyć na wznak (na plecach). Jeśli nie ma przesłanek
wskazujących na obecność urazu, należy biernie unieść nogi poszkodowanego w celu zapewnienia
przejściowej (< 7 minut) poprawy parametrów życiowych. Znaczenie kliniczne
tej przejściowej poprawy parametrów życiowych jest niepewne.

Podaż tlenu w pierwszej pomocy

• Nie ma bezpośrednich wskazań do podaży tlenu przez osoby udzielające pierwszej pomocy.

Stosowanie leków rozszerzających oskrzela

• Osobom cierpiącym na astmę, które maja problemy z oddychaniem należy pomóc przyjąć
posiadany przez nie lek rozszerzający oskrzela. Osoby przeszkolone w udzielaniu pierwszej
pomocy powinny znać różne metody podawania leków rozszerzających oskrzela.

Rozpoznawanie udaru

• U osób z podejrzeniem ostrego udaru należy użyć schematu rozpoznawania udaru celem
skrócenia czasu do rozpoznania, jak i rozpoczęcia defi nitywnego leczenia. Osoby udzielające
pierwszej pomocy powinny być przeszkolone w wykorzystaniu schematu FAST (Face,
Arm, Speech Tool – Test: Twarz, Ramię, Mowa) lub CPSS (Cincinnati Prehospital Stroke
Scale – Przedszpitalna Skala Udaru Cincinnati), by ułatwić wczesne rozpoznanie udaru.

Podaż aspiryny w przypadku bólu w klatce piersiowej

• W warunkach przedszpitalnych poszkodowanym z bólem w klatce piersiowej z podejrzeniem
zawału mięśnia sercowego (OZW) należy wcześnie podać 160–325 mg aspiryny do
rozgryzienia. Ryzyko powikłań, takich jak anafi laksja czy poważne krwawienie jest względnie
małe. Nie należy podawać aspiryny dorosłym z bólem w klatce piersiowej niejasnego
pochodzenia.

Druga dawka adrenaliny w anafilaksji

• W warunkach przedszpitalnych druga dawkę adrenaliny domięśniowo należy podać osobom,
u których objawy anafi laksji nie ustępują po 5–15 minutach od wstępnej dawki
domięśniowej z ampułkostrzykawki z adrenaliną. Druga dawka adrenaliny domięśniowo
może być również potrzebna, jeśli objawy powrócą.

Postępowanie w hipoglikemii

• Osobom przytomnym z objawową hipoglikemią należy podać tabletki zawierające glukozę
w dawce 15–20 g. Jeśli tabletki z glukozą nie są dostępne, należy podać inne produkty
spożywcze zawierające cukier.

Odwodnienie związane z wysiłkiem fizycznym i postępowanie nawadniające

• W celu nawodnienia osoby odwodnionej w wyniku wysiłku fizycznego należy użyć 3–8%
napojów węglowodanowo-elektrolitowych. Alternatywnie można podać wodę, 12% napoje
węglowodanowo-elektrolitowe, wodę kokosową, 2% mleko, herbatę z dodatkiem lub
bez roztworów węglowodanowo-elektrolitowych.

Uraz oka spowodowany substancją chemiczną

• W przypadku urazu oka spowodowanego działaniem substancji chemicznej należy jak najszybciej
przepłukać oko ciągłym strumieniem czystej wody w dużej objętości, a następnie
skierować poszkodowanego na konsultację specjalistyczną.

Pierwsza pomoc w urazach

Kontrola krwawienia

• Jeśli to możliwe, należy zastosować bezpośredni ucisk na miejsce krwawiące przy użyciu
opatrunku lub bez niego. Nie należy podejmować prób tamowania znacznego krwawienia
zewnętrznego poprzez ucisk proksymalnie do miejsca krwawiącego czy też przez unoszenie
kończyny. Jednakże w przypadku niewielkiego krwawienia lub krwawienia zamkniętego
w obrębie kończyn, może być korzystne miejscowe schłodzenie miejsca krwawienia z dodatkowym
uciskiem lub bez.

Opatrunki hemostatyczne

• Należy użyć opatrunku hemostatycznego, jeśli bezpośredni ucisk nie tamuje silnego krwawienia
zewnętrznego lub rana znajduje się w miejscu, gdzie nie jest on możliwy. W celu
bezpiecznego i skutecznego zastosowania opatrunków hemostatycznych potrzebne jest odpowiednie
przeszkolenie.

Użycie opaski uciskowej

• Jeśli bezpośredni ucisk nie tamuje silnego krwawienia zewnętrznego w obrębie kończyny,
należy użyć opaski uciskowej. W celu bezpiecznego i skutecznego zastosowania opaski
uciskowej potrzebne jest odpowiednie przeszkolenie.

Stosowanie wyciągu przy złamaniach z przemieszczeniem

• Nie należy stosować wyciągu w przypadku złamań kości długich z przemieszczeniem.
• Należy zabezpieczyć uszkodzoną kończynę poprzez jej unieruchomienie w szynie. Wyciąg
w przypadku złaman powinny wykonywać tylko osoby przeszkolone w zakresie tej procedury.

Pierwsza pomoc w ranach otwartych klatki piersiowej

• Otwartą ranę klatki piersiowej należy pozostawić bez opatrunku (swobodny kontakt ze
środowiskiem zewnętrznym) lub założyć opatrunek nieokluzyjny, jeśli potrzeba. Należy
kontrolować miejscowe krwawienie poprzez ucisk bezpośredni.

Ograniczenie ruchomości kręgosłupa

• Nie zaleca się rutynowego zakładania kołnierza ortopedycznego przez osoby udzielające
pierwszej pomocy. W przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa szyjnego należy ręcznie
stabilizować głowę, ograniczając ruchy aż do przybycia doświadczonej pomocy medycznej.

Rozpoznanie wstrząśnienia mózgu

• Mimo że system oceny wstrząśnienia mózgu pomógłby osobom udzielającym pierwszej
pomocy w jego rozpoznaniu, nie ma jednak w obecnej praktyce prostego, walidowanego
narzędzia tego typu. Ocenę osoby z podejrzeniem wstrząśnienia mózgu powinien przeprowadzić
personel medyczny.

Chłodzenie oparzeń

• Oparzenia termiczne należy jak najszybciej aktywnie chłodzić woda przez co najmniej 10
minut.

Opatrunki oparzeniowe

• Po okresie chłodzenia, oparzenia powinny być zabezpieczone luźnym, jałowym opatrunkiem.

Wybicie zęba

• Jeśli ząb nie może być natychmiast reimplantowany, należy go przechować w zbilansowanym
roztworze soli. Jeśli nie jest on dostępny, należy użyć propolisu, białka jaja kurzego,
wody kokosowej, ricetralu, pełnego mleka, soli fizjologicznej lub soli zbuforowanej fosforanami
(w preferowanej kolejności) i skierować poszkodowanego jak najszybciej na konsultację stomatologiczną.

Źródło: European Resuscitation Council 2015

środa, 9 grudnia 2015

Przymus bezpośredni w praktyce Ratownika Medycznego...

Kwestie dotyczące możliwości zastosowania przymusu bezpośredniego zostały uregulowane w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego oraz w rozporządzeniu ministra zdrowia z 28 czerwca 2012 roku w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego stosowania. Zgodnie z nowelizacją powołanej powyżej ustawy, do grona osób uprawnionych do stosowania przymusu bezpośredniego dołączyli również ratownicy medyczni.



Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej gwarantuje  wszystkim obywatelom naszego kraju niezbywalne prawo do poszanowania ich wolności i godności osobistej. Każda osoba posiada prawo do wyrażania zgody na podejmowane względem niej interwencje medyczne, a także uprawnienie do odmowy poddania się tym czynnościom. W przypadku pacjenta małoletniego zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy . Zdarzają się jednak sytuacje, w których naruszenie nietykalności człowieka jest niezbędnie konieczne. Są to między innymi przypadki zagrożenia zdrowia lub życia pacjenta manifestującego zaburzenia psychiczne,  jak i innych osób znajdujących się w jego otoczeniu. W każdej sytuacji naruszenie nietykalności osobistej może odbywać się jedynie według ściśle określonych reguł prawnych oraz za pomocą metod będących możliwie jak najmniej uciążliwymi dla człowieka, wobec którego przymus zostanie zastosowany.

Ponadto, celem nadrzędnym stosowania tego rodzaju działań  jest zawsze troska o dobro i zdrowie pacjenta.

Przymus bezpośredni można stosować tylko wtedy gdy osoby zaburzeniami psychicznymi dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu, życiu lub zdrowiu innej osoby, bezpieczeństwu powszechnemu, w sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu, poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej (np. szpitala psychiatrycznego) lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej.

Określenie ,,dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu” dotyczy sytuacji, w których osoba z zaburzeniami psychicznymi próbuje odebrać sobie życie (np. próba powieszenia), dokonać samookaleczenia, wykazuje nadmierne pobudzenie ruchowe, które może spowodować poważne obrażenia ciała (np. pobudzenie maniakalne, depresyjne, ostre stany deliryczne, głębokie zespoły otępienne z dezorientacją, zespoły katatoniczne z gwałtownym pobudzeniem lub zahamowaniem ruchowym) lub doprowadza do sytuacji, w których stwarza realne zagrożenie dla własnego zdrowia (np. przedawkowanie leków, spożywanie substancji trujących)

„Zamachy przeciwko życiu lub zdrowiu innej osoby” to czyny ujęte w XIX rozdziale Kodeksu karnego. Są to między innymi następujące przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu: zabójstwo, pomoc i namowa do samobójstwa, nieumyślne spowodowanie śmierci, dzieciobójstwo, spowodowanie śmierci poczętego dziecka, spowodowanie ciężkiego  uszczerbku na zdrowiu, narażenie człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (np. w następstwie pobicia lub bójki), narażenie innej osoby na zarażenie wirusem HIV, chorobą weneryczną lub zakaźną, ciężką chorobą nieuleczalną lub realnie zagrażającą życiu oraz nie udzielenie pomocy człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu . Należy także pamiętać, że do „zamachów przeciwko życiu lub zdrowiu innej osoby” zalicza się także dokonane i usiłowane (powstrzymane) przejawy agresji przeciwko innym osobom oraz przygotowywane akty agresji (np. zbieranie broni, przygotowywanie materiałów wybuchowych) lub słowne groźby ich realizacji .

Określenie ,,dopuszczają się zamachu przeciwko bezpieczeństwu powszechnemu” odnosi się do przestępstw ujętych w XX rozdziale Kodeksu karnego czyli przestępstw przeciwko bezpieczeństwu powszechnemu (spowodowaniu zdarzenia, które zagraża życiu lub zdrowiu wielu osób, albo mieniu w wielkich rozmiarach). Są to zdarzenia mające postać: pożaru, zawalenia się budowli, zalewu albo obsunięcia się ziemi, skał lub śniegu, eksplozji materiałów wybuchowych lub łatwopalnych albo innego gwałtownego wyzwolenia energii, rozprzestrzeniania się substancji trujących, duszących lub parzących, gwałtownego wyzwolenia energii jądrowej lub wyzwolenia promieniowania jonizującego.




Formy przymusu bezpośredniego

Ratownik medyczny może zastosować przymus bezpośredni w postaci przytrzymania lub unieruchomienia. Uprawnionym do zastosowania przymusu bezpośredniego jest tylko taki ratownik, który kieruje akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych. O zastosowaniu przymusu bezpośredniego kierujący akcją ratowniczą zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić dyspozytora. Zastosowanie każdego środka przymusu bezpośredniego wymaga odnotowania w dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak zbiorczej.

Ustawa z dnia 3 grudnia 2010 r. o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego określa dopuszczalne formy przymusu bezpośredniego.

Pierwszą z nich jest przytrzymanie, czyli wykorzystanie wyłącznie siły fizycznej, w celu doraźnej, krótkotrwałej immobilizacji pacjenta. Przytrzymanie musi być wykonane tak, by nie zagrażać zdrowiu lub życiu pacjenta. Zastosowanie bezpiecznego przytrzymania w praktyce wymaga co najmniej kilku osób (optymalnie po jednej osobie przy każdej kończynie i jedna osoba nadzorująca). Jest to bardzo uciążliwe i wręcz niemożliwe do wykonania dla personelu podstawowego (dwuosobowego) ZRM. W takiej sytuacji ratownicy medyczni muszą otrzymać pomoc. Służby takie, jak Policja i Państwowa Straż Pożarna, są zobowiązane pomóc przy zastosowaniu tej metody lub może to zrobić rodzina poszkodowanego, ale nie  wolno korzystać z żadnych narzędzi ani przedmiotów, np. pasów, kajdanek, pałek.

Drugą formą przymusu bezpośredniego jest unieruchomienie, czyli obezwładnienie osoby z użyciem pasów, uchwytów, prześcieradeł, kaftana bezpieczeństwa lub innych urządzeń technicznych . W takich sytuacjach szczególnie ważne jest zagwarantowanie poszkodowanemu prawidłowego funkcjonowania układu oddechowego i krążenia, gdyż pacjent nie będzie zdolny do samodzielnej zmiany pozycji, na przykład w przypadku wymiotów. Unieruchomienie  wykonuje się w pomieszczeniu przeznaczonym dla  jednej osoby, a w przypadku jego braku – w innym miejscu, w którym możliwe będzie oddzielenie pacjenta od innych osób, z uwzględnieniem poszanowania  jego godności i intymności.

W ratownictwie przedszpitalnym wezwany na miejsce zdarzenia ZRM ma pierwszy kontakt z pacjen-tem i po jego wstępnej ocenie  podejmuje decyzje o zastosowaniu odpowiedniego środka przymusu bezpośredniego. Większość osób z zaburzeniami psychicznymi tkwi w przekonaniu, że nie potrzebuje żadnej pomocy. Jednak jeśli taki człowiek stwarza zagrożenie dla swego życia lub zdrowia, albo życia lub zdrowia innej osoby, wtedy potrzebna jest interwencja ZRM i zastosowanie przymusu bezpośredniego, a niekiedy także leczenie w specjalistycznym ośrodku. Jeśli osobie z zaburzeniami psychicznymi pomocy udziela podstawowy ZRM, to o zastosowaniu przymusu bezpośredniego osobiście decyduje i nadzoruje jego zastosowanie kierujący akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych, który jest obowiązany niezwłocznie zawiadomić o tym dyspozytora medycznego. Zastosowanie przymusu bezpośredniego musi spełniać przesłanki określone w Ustawie o ochronie zdrowia psychicznego (omówione wyżej). Przymus bezpośredni stosuje się nie dłużej, niż przez czas niezbędny do uzyskania pomocy lekarskiej, a w przypadku gdy  jej uzyskanie jest utrudnione, na czas niezbędny do przewiezienia osoby do zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego. Przewiezienie osoby z zastosowaniem przymusu bezpośredniego następuje w obecności zespołu ratownictwa medycznego.

Przed zastosowaniem przymusu bezpośredniego należy uprzedzić o tym osobę, wobec której środek ten ma być podjęty. Natomiast wybierając odpowiedni środek przymusu należy decydować się na taki, który będzie najmniej uciążliwy dla tej osoby. Przy stosowaniu przymusu należy zachować szczególną ostrożność i dbałość o dobro pacjenta. Każdorazowe użycie przymusu bezpośredniego musi być niezwłocznie zgłoszone dyspozytorowi medycznemu. Istotne  jest, aby w dokumentacji medycznej odnotować zarówno fakt zastosowania przymusu, jak i informację o tym, że pacjent został uprzedzony o zamierzonych działaniach, zanim wykonano jakiekolwiek czynności bez jego zgody. Ponadto kierujący akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych, który zlecił posłużenie się przymusem, ma obowiązek  wypełnienia dwóch dokumentów, czyli zawiadomienia o zastosowaniu przymusu bezpośredniego oraz karty zastosowania unieruchomienia lub izolacji – według  wzorów zamieszczonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 28 czerwca 2012 roku


Formularz zawiadomienia o zastosowaniu przymusu bezpośredniego zawiera rubryki dotyczące danych pacjenta i osób wykonujących przymus, przy-czyny posłużenia się przymusem, rodzaju przymusu i czasu jego trwania, a także przebiegu wdrożonych działań (np. czy pacjent krzyczał, szarpał się, płakał). Dodatkowo, w zawiadomieniu należy określić, czy posłużenie się środkami przymusu miało wpływ na zdrowie pacjenta oraz czy dodatkowe jednostki (inny ZRM, Policja, PSP) pomagały przy zastosowaniu przymusu na żądanie kierującego akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych .

Karta zastosowania unieruchomienia/izolacji, oprócz danych pacjenta, określa środek przymusu, powód oraz czas jego zastosowania. W dokumencie tym  wyszczególnia się również osoby wykonujące przymus oraz rozpoczęcie i zakończenie jego stosowania. Ponadto karta zawiera rubryki, w których zamieszcza się informacje o ewentualnym przedłużeniu unieruchomienia/izolacji oraz tabelę obserwacji pacjenta  w przedziałach co 15 minut. Kopię karty zastosowania unieruchomienia lub izolacji oraz egzemplarz pierwszej strony zawiadomienia osoba zlecająca przymus przekazuje lekarzowi podmiotu, do którego pacjent został przewieziony . Zasadność posłużenia się przymusem bezpośrednim zarządzona przez kierującego akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych podlega ocenie lekarza specjalisty z zakresu psychiatrii na zlecenie marszałka województwa . Obowiązujące przepisy nakazują, aby osoba stosująca przymus bezpośredni była przeszkolona. Obowiązek poinstruowania pracowników ZRM na temat zakresu stosowania przymusu bezpośredniego spoczywa na dysponencie ZRM.



Tekst i wzory formularzy... Rozporządzenie Ministra Zdrowia 2012
http://www2.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/przymusbezposrednrozpo_20120629.pdf



Źródło: Przymus bezpośredni - nowe uprawnienia ratowników medycznych M. Goniewicz, Medycyna Rodzinna 4/2014, Rozporządzenie Ministra Zdrowia 2012, Serwisu Prawo i Zdrowie.






poniedziałek, 23 listopada 2015

Zaostrzenie Astmy Oskrzelowej postępowanie ratownicze ...

W 2014 roku międzynarodowa grupa ekspertów zrzeszonych w inicjatywie na rzecz zwalczania astmy (GINA – Global Initiative for Asthma) sformułowała nową definicję tej choroby. Zgodnie z nią astma to heterogenna choroba, zwykle związana z przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych, zdefiniowana przez wywiad objawów ze strony układu oddechowego, jak świsty, duszności, ucisk w klatce piersiowej i kaszel, zmieniających się w czasie i o różnym nasileniu, którym towarzyszy zmienna obturacja (zwężenie) dróg oddechowych.

Astma jest chorobą na całe życie, choć może przebiegać z okresami nawet wieloletnich remisji, szczególnie u dorastających dzieci. Leczona zwykle przebiega łagodnie, nieleczona lub nieprawidłowo leczona może prowadzić do nieodwracalnych zmian w układzie oddechowym, inwalidztwa, a nawet  zgonu.




Objawy:

Napadowa duszność, głównie wydechowa (niekiedy odczuwana jako ściskanie w klatce piersiowej), ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia; świszczący oddech; suchy, napadowy kaszel (towarzyszący duszności albo jako jedyny objaw [tzw. wariant kaszlowy astmy]; u dorosłych izolowany kaszel rzadko jest objawem astmy). 

Czasami współistnieją objawy innych chorób alergicznych, najczęściej alergicznego nieżytu nosa. Rozlane, obustronne świsty (głównie wydechowe) i furczenia, wydłużony wydech (niekiedy tylko podczas natężonego wydechu); podczas zaostrzeń praca dodatkowych mięśni oddechowych i tachykardia. W bardzo ciężkim zaostrzeniu zjawiska osłuchowe mogą nie występować (tzw. cicha klatka piersiowa).






                                                           erc 2015.
Leczenie farmakologiczne

1. Salbutamol (Ventolin) wziewnie.

1) z MDI (najlepiej ze spejserem) – 2–4 dawki (po 100 μg) co 20 min w zaostrzeniach lekkich i umiarkowanych, do 20 dawek w ciągu 10–20 min w zaostrzeniach ciężkich; później 2–4 dawek co 3 lub 4 h w zaostrzeniach lekkich, 6–10 dawek co 1–2 h w zaostrzeniach umiarkowanych; w zaostrzeniach ciężkich bywa konieczne więcej dawek

2) z nebulizatora (najlepiej napędzanego tlenem) – może być łatwiejsze w zaostrzeniach ciężkich, zwłaszcza na początku leczenia; 2,5–5,0 mg co 15–20 min, w ciężkim zaostrzeniu nebulizacja ciągła 10 mg/h.

Wyjątkowo, jeśli nie można podać wziewnie → salbutamol i.v. (Salbutamol WZF), D: 4 μg/kg w ciągu 10 min, następnie ciągły wlew 0,1–0,2 μg/kg/min, pod kontrolą częstotliwości rytmu serca; lub s.c. 0,5 mg.

2. Tlen (6-8 l/min) podawaj jak najwcześniej wszystkim chorym z ciężkim napadem astmy za pomocą cewnika donosowego lub maski , aby uzyskać SaO2 > 90% (PaO2 ≥60 mm Hg).

3. GKS (Corhydron 200 mg) ogólnoustrojowo stosuje się w leczeniu wszystkich zaostrzeń astmy (oprócz najlżejszych), zwykle przez 5–7 dni. W miarę możliwości lek należy podać w ciągu godziny od rozpoznania zaostrzenia. Efekty kliniczne ujawniają się po 4–6 h. Podawanie p.o. jest równie skuteczne jak i.v., pod warunkiem że chory może połknąć tabletki i ich nie zwymiotuje (jeśli tak się stanie, podaj równoważną dawkę GKS i.v.). Jeżeli leczenie GKS p.o. trwa <3 tyg., nie musisz stopniowo zmniejszać dawki, ale wcześnie dołącz GKS wziewny. D: p.o. 30–50 mg prednizonu (Encorton) lub prednizolonu (Encortolon), lub metyloprednizolonu (Medrol, Meprelon, Metypred) do czasu zadowalającej poprawy; i.v. metyloprednizolon (Neprelon, Solu-Medrol) D: jw., lub hydrokortyzon (Corhydron) (dawka wstępna 100–200 mg, następnie 50–100 mg co 6 h).

4. Inne leki

1) bromek ipratropium  –  u wszystkich chorych z umiarkowanym lub ciężkim zaostrzeniem. 

a) z MDI – 4–8 dawek (po 20 μg), powtarzaj co 15–20 min, w ciężkim zaostrzeniu do 20 dawek w ciągu 10–20 min

b) z nebulizatora – 0,25–0,5 mg, powtarzaj co 15–20 min lub nebulizacja ciągła (razem z salbutamolem)

2) siarczan magnezu i.v. (Inj. Magnesii Sulfurici Polpharma) – rozważ w ciężkim zaostrzeniu, gdy ww. leki nie dają pożądanego efektu. D: 1,0–2,0 g w ciągu 20 min. 

Nebulizacja salbutamolu z izotonicznym roztworem siarczanu magnezu jest skuteczniejsza niż z 0,9% NaCl. (Wg ERC 2015 nie zaleca się podawania siarczanu magnezu drogą nebulizacji w leczeniu ciężkiego napadu astmy)

3) teofilina i.v. (Theophyllinum Baxter, Theospirex) – wyjątkowo, wyłącznie gdy leczenie ww. lekami okazuje się nieskuteczne. Jeśli chory nie przyjmował wcześniej teofiliny p.o., możesz podać wstępnie 5 mg/kg w ciągu 20 min, następnie wlew 0,5–0,7 mg/kg/h (kontroluj stężenie leku we krwi)


4) antybiotyki tylko w razie bakteryjnego zakażenia układu oddechowego.

5) adrenalina 0,5 mg i.m. -  W astmie oskrzelowej w celu przerwania skurczu oskrzeli , można podać do 3 dawek w odstępach co 20 min

6) Płynoterapia i uzupełnianie elektrolitów - Ciężkiej lub zagrażającej życiu astmie zwykle towarzyszą
odwodnienie i hipowolemia, które następnie upośledzają krążenie u pacjentów z dynamiczną hiperinflacją płuc. Jeśli  rozpoznaje się objawy hipowolemii lub odwodnienia, należy podać płyny iv. Beta-2-agoniści oraz steroidy mogą powodować hipokaliemię, która powinna zostać wyrównana podaniem roztworów elektrolitów.

Sytuacje szczególne...   

Ciąża - W okresie ciąży może wystąpić pogorszenie lub poprawa kontroli astmy. Źle kontrolowana astma i niedotlenienie płodu stanowi większe zagrożenie niż działania niepożądane leków. Duże znaczenie ma edukacja chorej. Zasady leczenia przewlekłego i leczenia zaostrzeń są podobne do zasad ogólnie obowiązujących. Lekami preferowanymi są GKS wziewne (w razie potrzeby także doustne) i krótko działające β2-mimetyki wziewne (dane nt. bezpieczeństwa LABA są ograniczone).

Astma aspirynowa - Astma aspirynowa (obecna nazwa: choroba układu oddechowego nasilana przez aspirynę – AERD) to charakterystyczny typ astmy występujący u 5–10% dorosłych astmatyków. Rozpoczyna się uporczywym katarem, prowadzi do zapalenia zatok przynosowych i następnie astmy. Częste są polipy nosa, eozynofilia. Cechuje się występowaniem napadów astmy – często z towarzyszącym wyciekiem wydzieliny z nosa, podrażnieniem spojówek oraz zaczerwienieniem skóry głowy i szyi – w ciągu kilkunastu minut do kilku godzin po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego (ASA) lub innego NSLPZ (chorzy mogą przyjmować paracetamol [w jednorazowej dawce <1 g], salicylamid, celekoksyb). 

Pomimo unikania ASA i innych NSLPZ astma się utrzymuje, ma nierzadko przebieg ciężki. Jedyną obiektywną metodą ustalenia rozpoznania jest próba prowokacyjna z ASA – wyłącznie w ośrodku specjalistycznym, gdzie można też przeprowadzić desensytyzację. Wielomiesięczne stałe przyjmowanie ASA (po desensytyzacji) zmniejsza objawy ze strony nosa i zatok przynosowych oraz poprawia kontrolę astmy.

W przypadku Astmy aspirynowej nie podaje się glikokortykoidów w formie półbursztynianów (Corhydron) gdyż mogą nasilić skurcz oskrzeli (zaleca się podanie Dexavenu 8-16 mg i.v )

Nagłe zatrzymanie krążenia - Zatrzymanie krążenia u chorych na astmę jest często końcowym etapem po okresie ciężkiego niedotlenienia; 

- sporadycznie może mieć nagły charakter. Zatrzymanie krążenia w przebiegu astmy jest związane z: ciężkim skurczem oskrzeli i zamknięciem ich światła wydzieliną śluzową, co prowadzi do asfiksji (ten stan jest przyczyną zdecydowanej większości zgonów w przebiegu astmy), zaburzeniami rytmu spowodowanymi niedotlenieniem (które jest najczęstszą przyczyną arytmii w przebiegu astmy) zaburzenia rytmu mogą być także wynikiem działania leków stymulujących (np. agonistów receptorów beta-adrenergicznych, aminofiliny) lub zaburzeń elektrolitowych, dynamicznie postępującą hiperinflacją pęcherzyków płucnych, np. auto-PEEP, która może się pojawić u wentylowanych mechanicznie astmatyków. 

Auto-PEEP jest spowodowany pułapką powietrzną i gromadzeniem się powietrza (powietrze podczas wdechu dostaje się do pęcherzyków płucnych, ale nie może się z nich wydostać). Ciśnienie w pęcherzykach płucnych wzrasta stopniowo, redukując powrót krwi żylnej i ciśnienie tętnicze krwi, odmą prężną (często obustronną).

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne - Modyfikacje.

Modyfikacje w standardowych wytycznych ALS obejmują rozważenie potrzeby wczesnej intubacji tchawicy. Szczytowe ciśnienia w drogach oddechowych, rejestrowane podczas wentylacji pacjentów z ciężką astmą (średnio 67,8 ± 11,1 cm H2O u 12 pacjentów) są znacząco wyższe niż ciśnienie dolnego zwieracza przełyku w warunkach fizjologicznych (około 20 cm H2O)329. Dlatego u tych pacjentów istnieje o wiele większe ryzyko rozdęcia żołądka i hipowentylacji płuc podczas prowadzenia wentylacji bez wcześniejszej intubacji. W trakcie zatrzymania krążenia ryzyko to jest jeszcze wyższe, gdyż wtedy ciśnienie otwarcia dolnego zwieracza przełyku jest niższe niż fizjologiczne.

Częstość oddechów 8–10 na minutę oraz objętość oddechowa wymagana do prawidłowego unoszenia się klatki piersiowej podczas RKO nie powinny powodować dynamicznej hiperinflacji płuc (pułapki powietrznej). Objętość oddechowa zależy od czasu trwania i przepływu podczas wdechu. 

Opróżnianie płuc zależy od czasu trwania i przepływu podczas wydechu. U pacjentów z ciężką astmą, wentylowanych mechanicznie, wydłużenie czasu wydechu (osiągane poprzez zmniejszenie częstości wentylacji) dostarcza tylko umiarkowanych korzyści w redukcji pułapki powietrznej, gdy stosowana jest pojemność minutowa mniejsza niż 10 l/min.

W pojedynczych przypadkach klinicznych opisywano sytuację, kiedy po rozłączeniu rurki intubacyjnej wystąpił niespodziewany powrót spontanicznego krążenia u pacjentów podejrzewanych o wystąpienie pułapki powietrznej

Jeżeli w trakcie resuscytacji podejrzewa się nadmierne rozdęcie płuc spowodowane zjawiskiem pułapki powietrznej okresowe rozłączenie rurki intubacyjnej i prowadzenie przez chwilę tylko uciśnięć klatki piersiowej może ograniczyć to zjawisko. Jakkolwiek nieliczne dowody potwierdzają skuteczność tej metody, raczej nie może ona zaszkodzić w tak krytycznej sytuacji. 

Hiperinflacja płuc prowadzi do wzrostu impedancji klatki piersiowej. Jeżeli pierwsze defibrylacje są nieskuteczne, należy rozważyć użycie wyższych wartości energii. Brak wystarczających dowodów potwierdzających skuteczność prowadzenia bezpośredniego masażu serca u pacjentów z zatrzymaniem krążenia spowodowanym ciężkim napadem astmy. W trakcie resuscytacji pacjenta chorego na astmę zawsze należy myśleć o odwracalnych przyczynach zatrzymania krążenia (4 H, 4 T). 

Odma prężna może być trudna do rozpoznania w trakcie zatrzymania krążenia, może na nią wskazywać asymetria ruchów klatki piersiowej w trakcie wentylacji, przesunięcie tchawicy i wystąpienie rozedmy podskórnej. Badanie ultrasonografi czne jamy opłucnowej wykonane przez doświadczoną osobę jest szybszą i bardziej czułą metodą potwierdzającą obecność odmy prężnej niż RTG klatki piersiowej. 

Jeśli podejrzewa się wystąpienie odmy prężnej, należy uwolnić powietrze poprzez dekompresję jamy opłucnowej, nakłuwając ją igłą. W tym celu stosuje się igłę o dużej średnicy, wprowadzając ją w drugiej przestrzeni międzyżebrowej nad żebrem w linii środkowoobojczykowej. Igłę należy wprowadzać powoli, aby zapobiec nakłuciu płuca. Jeżeli stwierdza się wypływ powietrza, należy wprowadzić dren do jamy opłucnowej. Zawsze należy rozważyć możliwość wystąpienia obustronnej odmy prężnej u pacjentów z zatrzymaniem krążenia spowodowanym ostrym napadem astmy.

Źródło: GINA 2015, Interna Szczeklika, European Resuscitation Council 2010/2015

sobota, 17 października 2015

Hiperkaliemia jako bezpośredni stan zagrożenia życia... postępowanie ratownicze...

Spośród  wszystkich możliwych zaburzeń elektrolitowych hiperkaliemia jest najbardziej niebezpieczna. Może spowodować zgon w ciągu zaledwie kilku sekund  - a ponadto uniemożliwia działanie leków stosowanych podczas resuscytacji.

W zależności od stężenia potasu we krwi hiperkaliemia wywołuje różne zmiany EKG które odzwierciedlają zjawiska patofizjologiczne następujące przy danym stężeniu. Wyobraź sobie że te zmiany stopniowo przechodzą jedne w drugie w ciągłym zapisie EKG. Wzrost stężenia potasu powyżej prawidłowego powoduje że załamki T stają się wysokie i spiczaste. Następnie wszystkie odstępy zaczynają się poszerzać a amplituda załamków ulega zmniejszeniu. Dotyczy to również załamków P które są coraz mniejsze aż w końcu zupełnie znikają. W miarę dalszego wzrostu stężenia potasu zespoły zupełnie tracą zwykłą morfologię i powstaje zapis przypominający sinusoidę ostatecznie otrzymujemy prostą linię...

Wystąpienie zapisu sinusoidalnego i asystoli jest możliwe w każdym momencie po pojawieniu się zmian związanych z hiperkaliemią, może do tego dojść w ciągu zaledwie kilku sekund i niezależnie od nasilenia widocznych zmian jest to wraz z innymi zaburzeniami rytmu główne niebezpieczeństwo wynikające z hiperkaliemii.

Skutecznie zwalczanie następstw hiperkaliemii wymaga natychmiastowego rozpoznania tego problemu i podjęcia działań mających na celu stabilizację błony komórkowej mięśnia sercowego oraz odwracanie procesów patofizjologicznych. W zespołach ZRM zdecydowaną rolę będzie odgrywać wywiad SAMPLE jak i EKG.

Hiperkaliemia jest najczęstszym zaburzeniem równowagi elektrolitowej związanym z zatrzymaniem krążenia. Najczęściej jest spowodowana uwolnieniem jonów potasu zawartych w komórkach, zaburzeniem wydalania potasu przez nerki lub przypadkowym podaniem chlorku potasu. Zmniejsza potencjał spoczynkowy błon komórkowych, przez co upośledza powstawanie i rozchodzenie się bodźców. Zaburzenia czynności miocytów i neurocytów objawiają się osłabieniem lub porażeniem mięśni szkieletowych, osłabieniem odruchów ścięgnistych, zaburzeniami rytmu serca (bradykardia, asystolia, migotanie komór), zmniejszeniem objętości wyrzutowej serca, zmianami w EKG zaburzeniami czucia (parestezje) oraz zaburzeniami świadomości (splątanie).



Przyczyny występowania hiperkaliemii

Na podstawie wielu doniesień naukowych możemy wyróżnić kilkanaście różnych przyczyn powstania tego zaburzenia jonowego.

leczenie inhibitorami konwenterazy angiotensyny (ACE, angiotensin-convertingenzyme); w tej grupie pacjentów w ciągu roku od rozpoczęcia leczenia inhibitorami ACE hiperkaliemia rozwija się u około 10% z nich. Leki z wyżej wymienionej grupy prowadzą w 10–38% do powstania hiperkaliemii w grupie pacjentów hospitalizowanych. Zaznaczyć jednak należy, że dane te dotyczą głównie pacjentów ze współistniejącymi czynnikami ryzyka np. cukrzycą, stosujących również inne preparaty farmakologiczne zwiększające poziom potasu czy chorujących na niewydolność nerek

leki z innych grup: diuretyki oszczędzające potas, Qblokery, niesterydowe leki przeciwzapalne, digoksyna, sukcynylocholina.

-  niewydolność nerek, która może powodować wzrost stężenia jonów potasu, gdy współczynnik filtracji kłębuszkowej spadnie poniżej 10ml/min lub gdy wydalanie moczu na dobę jest poniżej jednego litra. U tych pacjentów zła dieta (zbyt dużo pokarmów zawierających potas) jest dodatkową przyczyną hiperkaliemii. 

 kwasicę metabolicznę, która bywa przyczyną hiperkaliemii, ponieważ powoduje wzrost uwalniania potasu z komórki, a jednocześnie zmniejsza wydalanie go przez nerki.

zaburzenia gruczołów wydzielania wewnętrznego (choroba Addisona)

-  rabdomioliza;


masywne urazy oparzeniowe

-  masywne przetaczanie krwi (ilość krwi przetoczonej przekracza objętość krwi pacjenta) może powodować znaczny wzrost potasu szczególnie u osób we wstrząsie. W przechowywanej krwi pełnej stężenie potasu w osoczu wzrasta o ok. 1 mEq/l/dobę. U pacjentów we wstrząsie, przy braku prawidłowego wydalania potasu przez nerki, może dojść do gwałtownego i zagrażającego życiu wzrostu poziomu jonów potasu

hiperkaliemię rzekomą, która może być spowodowana błędem podczas pobierania krwi, powodującym pozorny wzrost stężenia jonów potasu w surowicy; hemoliza podczas nakłucia żyły lub uwolnienie potasu z mięśni położonych dystalnie do opaski uciskowej może fałszować wyniki, nawet w 20% próbek krwi z podwyższonym stężeniem potasu;

zespół lizy guza;

sepsę.

Podział hiperkaliemii:

W celu ustalenia sposobu leczenia wytyczne ERC przyjęły następujące wartości stężenia jonów potasu w surowicy dla kolejnych stadiów hiperkaliemii:

– hiperkaliemia łagodna – 5,5–5.9 mEq/l,
– hiperkaliemia umiarkowana – 6,0–6,4 mEq/l,
– hiperkaliemia ciężka – > 6,5 mEq/l.

Rozpoznanie hiperkaliemii:

W zależności od stężenia jonów potasu w surowicy krwi w wachlarzu objawów mogą znaleźć się:


-  apatia, splątanie, parastezje, osłabienie odruchów głębokich
-  zmęczenie, zmniejszenie siły mięśniowej, nużliwość i skurcze mięśni, porażenie wiotkie
-  bradykardia, pobudzenia dodatkowe.


Rozpoznanie przedszpitalne Hiperkaliemii w ZRM odnosi się szczególnie do wykonania i interpretacji EKG. 

Może zaistnieć sytuacja, w której nie stwierdza się żadnych charakterystycznych objawów hiperkaliemii, bądź pojawiają się trudność w zebraniu wywiadu od pacjenta. Wówczas rozwiązaniem problemu może okazać się zapis elektrokardiograficzny. Zmiany w zapisie EKG mogą być pierwszą manifestacją wzrostu poziomu jonów potasu w surowicy. Odchylenia te zależą zarówno od stężenia samych jonów, jak i od szybkości zachodzących
zmian. 

U większości pacjentów zmiany te obserwuje się przy poziomie potasu powyżej 6,7 mmol/lDo zmian tych, które stopniowo ulegają nasileniu zalicza się:

blok przedsionkowo-komorowy stopnia I
wysokie spiczaste załamki T (większe od załamków R w przynajmniej dwóch odprowadzeniach); warto wspomnieć, że zmiany te są uznawane za niepewne
predyktory wystąpienia nagłej śmierci sercowej
brak lub spłaszczone załamki P
obniżenie lub stopniowe uniesienie odcinka ST
poszerzenie zespołów QRS powyżej 0,12 s
tachykardię komorową
bradykardię
blok P-K stopnia III.


Zmiany z zapisie EKG zależą oczywiście od stężenia potasu w surowicy. Do najczęstszych zmian zależnych od poziomu potasu uwarunkowanych jego stężeniem zalicza się:



przy poziomie stężenia jonów K+ -5,5–5,6 mmol/l:

szpiczaste załamki T,
skrócenie odstępu QT,
deniwelacje odcinka ST,

przy poziomie stężenia jonów K+ 6,5–8,0 mmol/l:

wydłużenie odcinka PQ > 0,2 s (blok AV I°),
obniżenie załamka P, a w dalszym etapie zanik
załamków P,
poszerzenie zespołów QRS > 0,12 s,

przy poziomie stężenia jonów K+ > 8,0mmol/l:

postępujące poszerzanie zespołu QRS,
bloki odnogi pęczka Hisa,
trzepotanie/migotanie komór,
asystolia.



Zmiany załamka T w hiperkaliemii:

Zmiany załamków T są pierwszymi nieprawidłowościami które pojawią się w EKG u pacjenta z hiperkaliemią. Zaczynają być widoczne kiedy stężenie potasu przekroczy 5,5 mmol/l. Najbardziej charakterystycznym dla hiperkaliemii są wysokie, spiczaste i wąskie T. Załamki mogą być np wysokie i szerokie bądź też spiczaste ale szerokie itd. Najczęściej występują załamki wysokie i spiczaste które jednak nie są wąskie. We wszystkich tych kombinacjach załamki T są jednak symetryczne.

Inną ważną uwagą dotyczącą załamków T jest to że ich kształt może się zmieniać wraz ze wzrostem stężenia potasu. Wysokość załamków T zmniejsza się w miarę ich poszerzenia. Przy stężeniu 5,5mmol/l załamki T są wysokie spiczaste i wąskie a odstęp QT jest prawidłowy lub tylko nieco wydłużony. Wraz ze wzrostem stężenia potasu dochodzi jednak do poszerzenia załamków QRS a amplituda załamków zmniejsza się.

Często środowisko medyczne uważa że jedynie występowanie załamków T we wszystkich odprowadzeniach wskazuje na hiperkaliemię. Czas rozprawić się z tym mitem. Zmiany załamków T zwykle pojawiają się najpierw w odprowadzeniach V1-V4 nie wiadomo dlaczego tak się dzieje, być może dlatego ze odprowadzenia znajdują się fizycznie najbliżej serca.

Zespół QRS

Zespół QRS zaczyna się poszerzać wtedy gdy stężenie potasu wynosi 6,5 mmol/l lub więcej im większe stężenie potasu tym szersze są zespoły QRS. W miarę poszerzania się zespołów stopniowo zmniejsza się amplituda załamków. Dalsze nasilenie IVCD prowadzi do pojawienia się wyraźnych załamków S odprowadzeniach I-V6. W każdym momencie może wystąpić zapis przypominający sinusoidę.

Załamki P i hiperkaliemia.

Gdy stężenie potasu przekrasza 7,0 mmol/l dochodzi do wydłużenia odstępu PQ a amplituda załamków P ulega zmniejszeniu. W końcu załamki P stają się zupełnie niewidoczne. Wraz ze wzrostem stężenia potasu zahamowana zostaje depolaryzacja komórek mięśniowych przedsionków. Węzeł zatokowy i układ przewodzący przedsionków będą nadal funkcjonowały ale miocyty nie. Ponieważ to w mięśniu przedsionków powstają wektory które rejestrujemy w EKG w postaci załamków P w zapisie nie widać żadnej aktywności przedsionków.

Jak szybko może dojść do NZK w przypadku hiperkaliemii - zmiany u pacjenta w ciągu 13 min..  (Fot. Sztuka interpetacji EKG)




Leczenie:

Należy przeprowadzić kompletne i szczegółowe badania np. wg schematu ABCDE oraz użyć narzędzi pozwalających na klasyfikację ciężkości stanu pacjenta, jak również pozwalających monitorować jego stan

Badania pacjenta wg schematu ABCDE 

A drożność dróg oddechowych (ang. Airway) Ocena, utrzymanie drożności lub udrożnienie dróg oddechowych


B Układ oddechowy (ang. Breathing) Ilość i jakość oddechów, osłuchanie i opukanie klatki piersiowej, pomiar saturacji, ocena położenia tchawicy oraz wypełnienia żył szyjnych


C Układ krążenia (ang. Circulation) Tętno centralne i obwodowe, ciśnienie tętnicze krwi, czas nawrotu włośniczkowego, osłuchanie tonów serca, monitorowanie rytmu serca, 12- odprowadzeniowe EKG, założenie kaniuli dożylnej i pobranie krwi na badania,


D Ocena stanu centralnego układu nerwowego (ang.Disability) Stan świadomości wg skali AVPU, siła i napięcie mięśniowe, źrenice, poziom glikemii.


E Ekspozycja (ang. Exposure) Badanie całościowe od głowy do stóp – w celu znalezienia: wysypek, blizn po operacjach, krwawień, śladów po wkłuciach, obrzęków oraz żylaków

Jeżeli istnieje taka możliwość, należy jak najszybciej wykonać EKG oraz pobrać krew do badań. Jeżeli nie ma możliwości szybkiego oznaczenia parametrów krytycznych (między innymi stężenia jonów potasu), a obserwuje się zmiany w EKG należy bezzwłocznie rozpocząć leczenie. Determinantem leczenia hiperkaliemii jest więc jej stopień nasilenia klinicznego.

Ciężka hiperkaliemia ze zmianami w EKG odzwierciedlającymi toksyczny wpływ potasu na mięsień sercowy. W tym przypadku należy działać szybko i rozpocząć leczenie nie czekając na wyniki badań laboratoryjnych.

Pamiętaj gdy masz do czynienia  z zaburzeniami rytmu spowodowanymi hiperkaliemią odpowiedź na stosowane leki nie będzie typowa. Leki antyarytmiczne mogą nie działać właściwie dlatego musisz najpierw leczyć hiperkaliemię. Co więcej leki presyjne takie jak adrenalina również nie będą działały właściwie u pacjenta z hiperkaliemią.

W przypadku wolnego rytmu komorowego związanego z hiperkaliemią podaj preparat wapnie i wodorowęglan sodu zanim sięgniesz po stymulator lub atropinę !

Podaje się 10 ml 10% chlorku wapnia w ciągu 2–5 min w celu ochrony mięśnia sercowego. Jony wapnia bezpośrednio antagonizują działanie potasu na błony komórkowe. Zmniejsza to toksyczność potasu na mięsień sercowy i obniża się ryzyko wystąpienia VT/VF. Począ-
tek działania chlorku wapnia występuje po 1–3 min po podaniu. Działanie to chroni mięsień sercowy, ale nie obniża poziomu jonów potasu w surowicy krwi. W razie nieustępowania zmian dawkę można powtórzyć po 5–10 minutach. 

Podczas stosowania chlorku wapnia należy przestrzegać środków ostrożności, do których zalicza się jedoczesne podawania z wodorowęglanem sodu do jednego dojścia dożylnego. Podczas podawania dochodzi do wytrącania się węglanu wapnia. 

Jeżeli istnieje taka możliwość, leki te powinno podawać się do dwóch osobnych wkłuć. Jeżeli nie udało się uzyskać dwóch dostępów dożylnych zalecane jest rozdzielenie chlorku wapnia i wodorowęglanu sodu bolusem soli fizjologicznej
(20 ml). 

Następnym etapem postępowania jest przesunięcie jonów potasu do komórek stosując kilka leków. Jednym z nich jest insulina (10 jednostek) z glukozą (25 gram) oraz salbutamol w nebulizacji (5 mg). Gdy u pacjenta występuje kwasica metaboliczna należy podać wodorowęglan sodu (50 mmol). 

Najlepiej stosować kilka metod dla przesunięcia jonów potasu do komórek, gdyż jest to bardziej skuteczne niż stosowanie jednej substancji.
Stosując żywice jonowymienne należy usunąć potas z organizmu. Jednocześnie powinno się wykryć i leczyć przyczynę hiperkaliemii, aby zapobiec ponownym epizodom.
Konieczne jest przekazanie ww. pacjentów pod opiekę specjalisty, który pokieruje dalszym leczeniem.


Jednocześnie zawsze u pacjentów z tak zaawansowaną hiperkaliemią należy rozważyć hemodializę. Dotyczy to szczególnie chorych z przewlekłą niewydolnością nerek,
ostrą niewydolnością nerek z oligurią, masywnym rozpadem tkanek lub u osób z hiperkaliemią oporną na inne metody leczenia.




                                                      Algorytm ERC 2015

W leczeniu przedszpitalnym w podstawowych zespołach ratownictwa medycznego "P" przy wykryciu hiperkaliemii lekami, które możemy zastosować w celu obniżenia poziomu potasu są:


- salbutamol: który powoduje stopniowe obniżenie potasu oraz pomoże przesunąć potas
do komórek poprzez stymulację receptorów beta adrenergicznych. Efekt działania
leku zaczyna się po około 30 minutach po podaniu i trwa 2-3 h. Dawkowanie 10-20
mg w nebulizacji .

- furosemid: jako diuretyk pętlowy obniży stężenie potasu po dopiero ok. 1-2 h po
podaniu iv. Dawkowanie: 20-40 mg iv., u pacjentów z niewydolnością nerek 40-80
mg .

wodorowęglan sodu: powoduje wyparcie z komórek jonów sodu co sprzyja
napływowi jonów potasu na ich miejsce, co obniży hiperkaliemię. Najlepiej stosować
lek u chorych z kwasicą metaboliczną, przy podawaniu należy monitorować pH, żeby
nie doszło do zasadowicy. Przeciwwskazaniami do podaniu wodorowęglanu sodu
są hipernatremia , hipokalcemia , obrzęk płuc.  Dawkowanie: 1 mmol/kg iv. (nie przekraczać dawki 50-100 mmol/l) działanie rozpoczyna się prawie od razu, czas działania pojedynczej dawki 15-30 min. W razie potrzeby można podać lek w ciągłym wlewie.

W specjalistycznych zespołach ratownictwa medycznego "S" spośród wyżej wymienionych leków możemy jeszcze zastosować:

- chlorek wapnia: jest lekiem z wyboru u chorych z wykrytymi zmianami w EKG
(po podaniu pacjent musi być cały czas monitorowany EKG). Należy zaznaczyć, że
jony wapnia nie obniżą stężenia potasu, lecz jedynie ochronią mięsień sercowy przed
jego negatywnym działaniem i obniżą ryzyko wystąpienia migotania komór (VF) i częstoskurczu komorowego bez tętna (VT). Bezwzględnym przeciwwskazaniem
do podania chlorku wapnia jest leczenie pacjenta glikozydami naparstnicy. Dawkowanie: 5-10 ml 10% chlorku wapnia w ciągu 2 min (działanie po 5 min, efekt działania utrzymuje się przez 30-60 min) .

- glukoza z insuliną: u osób zdrowych podanie glukozy spowoduje uwolnienie insuliny
endogennej, która spowoduje przesunięcie potasu do komórek w ciągu 30-60 min
(czasem efekt widoczny jest natychmiast). Zawsze u osób chorych na cukrzycę oraz
z niewydolnością nerek podajemy 1 jednostkę insuliny krótko działającej na
3 g glukozy. Konieczne jest monitorowanie stężenia glukozy, gdyż głównym skutkiem
ubocznym takiego postępowania może być hipoglikiemia .

Modyfikacja schematu zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS)
u pacjentów w hiperkaliemii

W przypadku zatrzymania krążenia należy rozpocząć podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS) i wezwać zespół resuscytacyjny. Następnie postępujemy zgodnie z uniwersalnym algorytmem Advanced Life Support.

Jeżeli tylko istnieje taka możliwość należy bez zbędnej zwłoki wykonać badania laboratoryjne potwierdzające (o ile nie zostały wykonane wcześniej) istnienie hiperkaliemii. 

Pamiętaj ! w sytuacji NZK z powodu Hiperkaliemii Adrenalina i inne aminy presyjne nie będą działały.

W przypadku potwierdzonej hiperkaliemii, która miała miejsce przed Nagłym Zatrzymaniem Krążenia lub gdy istnieją uzasadnione podejrzenia (wywiad, charakterystyczny zapis EKG) o niej świadczące, należy oprócz prowadzenia zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych wdrożyć odpowiednie leczenie.  

W takiej sytuacji obowiązuje algorytm jak dla ciężkiej hiperkaliemii ze zmianami w EKG. Wszystkie leki należy podawać dożylnie w bolusach. Eliminuje się w ten sposób jedną z odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia.

Źródło: European Resuscitation Council 2010, European Resuscitation Council 2015, Medycyna Praktyczna, Fot. Sztuka Interpretacji EKG , Nowiny Lekarskie 2012, 81, 6, 658–663

środa, 30 września 2015

Kinetyka/Mechanizm urazu a potencjalne obrażenia ciała... o czym pamiętać w sytuacji wypadku komunikacyjnego.

Jeśli Ratownik Medyczny na dowolnym poziomie zaawansowania nie rozumie zasad kinematyki czy innych mechanizmów niektóre obrażenia mogą zostać pominięte. Znajomość tych zasad pozwala na sformułowanie pewnych przypuszczeń w oparciu o oględziny miejsca zdarzenia i powiązania z nim typowych obrażeń. Odpowiednie informacje oraz podejrzenia dotyczące obrażeń mogą zostać przekazane SOR. Leczenie podejrzewanych obrażeń można prowadzić na miejscu zdarzenia oraz w drodze tak aby zapewnić pacjentowi jak najodpowiedniejszą opiekę i nie wyrządzać dalszej szkody.

Obrażenia które nie są od razu oczywiste a mimo to ciężkie mogą być śmiertelne bo nie podjęto ich leczenia na miejscu zdarzenia ani w drodze do centrum urazowego czy odpowiedniego szpitala. Wiedzieć gdzie szukać i jak oceniać pacjenta pod kątem urazów jest równie ważne jak wiedzieć co robić po ich znalezieniu. Pełny i dokładny opis przebiegu zdarzenia prowadzącego do urazu oraz odpowiednia interpretacja tych informacji może w tym pomóc. Większość obrażeń może zostać przewidzianych dzięki właściwie przeprowadzonej ocenie miejsca zdarzenia jeszcze przed przejściem do badania pacjenta.

Ogólne zasady związane z mechaniką i kinetyką urazu dotyczące miejscowych skutków urazów tępych i przenikających odnoszą się do zagadnienia miejscowej patofizjologii urazów. Zasady ogólne to prawa fizyki rządzące wymianą energii oraz ogólne skutki tej wymiany. Zasady mechaniki odnoszą się do interakcji z ludzkim ciałem oraz poszczególnych składników zdarzenia w przypadku urazów tępych (zderzenia pojazdów mechanicznych, upadki), urazów przenikających oraz wybuchów.

Zderzenie jest to wymiana energii która następuje kiedy siła najczęściej ciało stałe, oddziałuje na ciało ludzkie. Zderzenie to nie tylko kolizja pojazdu mechanicznego ale również zderzenie spadającego ciała z chodnikiem, uderzenie pocisku w wewnętrzne tkanki ciała oraz uderzenie nadciśnienia i odłamków powstałych podczas wybuchu. W każdym przypadku mamy do czynienia z wymianą energii. Z obrażeniami, ze stanem potencjalnego zagrożenia życia.

Wszystkie przypadki wymagają prawidłowego leczenia prowadzonego przez znającego się na rzeczy i wnikliwego ratownika udzielającego pomocy przedszpitalnej.

Pamiętać należy iż poszkodowani w wypadkach o dużej energii są szczególnie narażeni na ciężkie obrażenia. U 5-15% tych pacjentów mimo prawidłowych oznak życiowych i braku ewidentnych obrażeń zewnętrznych w badaniu wstępnym po czasie w badaniu powtórnym stwierdza się ciężkie obrażenia. Należy więc założyć że u poszkodowanego z wypadku o dużej energii występują ciężkie obrażenia aż do momentu ich wykluczenia. Należy zawsze określić czy zdarzenie było zdarzeniem wysokoenergetycznym ( auto uderzyło w drzewo przy prędkości 64 km/h czy zdarzeniem niskoenergetycznym (auto uderzone przez inny samochód podczas cofania na parkingu).



Na miejscu zdarzenia warto pamiętać o ocenie wydarzeń które miały miejsce w momencie zderzenia. np z zderzeniu pojazdów mechanicznych:

- jak wygląda miejsce zdarzenia
- między kim a czym nastąpiło zderzenie
- przy jakiej prędkości
- czy poszkodowani mieli zapięte pasy
- czy otworzyły się poduszko powietrzne
- czy dzieci były prawidłowo zapięte w fotelikach
- czy nie były zapięte i istnieje możliwość zarzucenia nimi w pojezdzie
- czy ktoś mógł zostać wyrzucony z pojazdu, czy mógł w coś uderzyć
- czy na szybie jest pajęczyna

Na te i na wiele innych pytań należy odpowiedzieć jeśli ratownik medyczny udzielający pomocy przedszpitalnej chce zrozumieć wymianę sił która miała miejsce oraz umieć przełożyć te informacje na przypuszczenia dotyczące obrażeń i prawidłową opiekę nad pacjentem.

Prawo związane z energią i ruchem.

Pierwsza zasada dynamiki NEWTONA mówi że ciało trwa w swym stanie spoczynku lub ruchu jeżeli siły zewnętrzne nie zmuszają ciała do zmiany tego stanu.

Przykładem może być motocykl w spoczynku do czasu kiedy energia pochodząca z silnika zmusiła go do ruchu po torze, wprawiony w ruch pomimo oderwania się od ziemi motocykl pozostaje w ruchu do czasu aż w coś uderzy lub powróci na ziemię i użyte zostaną hamulce.

To samo tyczy się osoby siedzącej na przednim siedzeniu pojazdu. Nawet jeśli pojazd uderzy w drzewo i zatrzyma się nie przypięta pasami osoba znajduje się w ruchu o tej samej prędkości do momentu kiedy uderzy w kolumnę kierownicy, deskę rozdzielczą albo przednią szybę. Zderzenie z tymi obiektami zatrzymuje ruch do przodu tułowia i głowy. Narządy wewnętrzne pozostają w ruchu do czasu aż uderzą w ścianę klatki piersiowej lub brzucha zatrzymując ruch do przodu.

Zdarzenia pojazdów mechanicznych...

Zdarzenia pojazdów mechanicznych można podzielić na pięć rodzajów:

1. Zderzenie czołowe
2. Zderzenie tylne
3. Zderzenie boczne
4. Zderzenie powodujące obracanie się pojazdu wokół własnej osi
5. Dachowania

Mimo że każdy model zdarzenia ma swoje odmiany dokładne zapoznanie się z tymi pięcioma modelami umożliwi zrozumienie innych podobnych rodzajów zdarzeń.

W przypadku zdarzeń pojazdów mechanicznych i innych mechanizmów powstania urazu w których dochodzi do gwałtownego zmniejszenia prędkości takich jak jazda skuterem śnieżnym, motocyklem, zderzenia łodzi, czy upadki z wysokości dochodzi do 3 kolizji. Pojazdu z obiektem lub innym pojazdem, niezabezpieczonego pasażera z wnętrzem pojazdy oraz wewnętrznych narządów pasażera z innymi narządami lub ścianą jamy ciała w której się znajdują.

Przykładem może być pojazd uderzający w drzewo. Do pierwszej kolizji dochodzi w momencie uderzenia pojazdu w drzewo. Mimo że pojazd się zatrzymuje nie przypięty kierowca nadal porusza się do przodu , druga kolizja ma miejsce kiedy kierowca uderza w kierownicę i przednią szybę. Mimo że teraz kierowca przestaje się już poruszać do przodu wiele z jego narządów wewnętrznych pozostaje w ruchu do czasy kiedy uderzą w inny narząd lub ścianę jamy ciała, bądz kiedy zostaną nagle zatrzymane przez więzadło, powięz, naczynie lub mięsień jest to trzecia kolizja.

1. Zderzenie czołowe



W zderzeniu czołowym w którym bierze udział pojazd mechaniczny np motocykl uderzając w mur do pierwszej kolizji dochodzi gdy pojazd uderza w ścianę co skutkuje uszkodzeniem przedniej części pojazdu, wielkość zniszczeń pozwala w przybliżeniu określić prędkość pojazdu w momencie uderzenia. Im większa ingerencja w nadwozie pojazdu tym większa była prędkość. Im większa prędkość pojazdu tym większa jest wymiana energii i większe prawdopodobieństwo odniesienia obrażeń przez pasażerów.

Chociaż w zderzeniu czołowym pojazd nagle przestaje się poruszać do pasażer nie zatrzymuje się i jego ciało podąża jedną z dwóch możliwych dróg "do góry i ponad" albo w "dół i pod". Użycie pasa bezpieczeństwa i otworzenie się poduszki powietrznej pochłania większość lub całość energii tym samym zmniejszając obrażenia ofiary.

A. Droga do góry i ponad...





Przy takiej kolejności wydarzeń ruch ciała do przodu unosi je do góry i ponad kierownicę, głowa jest za zwyczaj prowadzącą częścią ciała która uderza w szybę przednią, ramę szyby lub dach. Głowa przestaje się poruszać do przodu, tułów pozostaje w ruchu aż jego energia/siła nie zostanie pochłonięta wzdłuż kręgosłupa. Odcinek szyjny jest najmniej chronioną częścią kręgosłupa, Następnie klatka piersiowa lub brzuch zderza się z kolumną kierownicy powoduje obrażenia klatki piersiowej, serca, płuc i aorty. Uderzenie brzuchem w kolumnę kierownicy może zgnieść i zmiażdzyć narządy, spowodować obrażenia wywołane przeciążeniem szczególnie obrażenia przepony oraz pęknięcie organów pustych. Nerki, śledziona i wątroba poddane są działaniu sił ściągających kiedy brzuch uderza o kierownicę i gwałtownie się zatrzymuje. Narząd może zostać oderwany od swoich naturalnych elementów anatomicznych które go podtrzymują. Np ciągły ruch nerek do przodu po tym jak kręgosłup przestał się poruszać powoduje powstanie sił ścinających wzdłuż przymocowania narządów w miejscu zasilania krwią. Naczynia główne ściśle przywierają do tylnej ściany jamy brzusznej i kręgosłupa. Nie przerwany ruch nerek może rozciągać naczynia nerkowe i doprowadzić do ich przerwania.

(uszkodzenia mózgu, kręgosłupa,tatuaż urazowy, wiotka klatka piersiowa, obrażenia wewnętrzne, odma prężna, Stłuczenie serca - EKG)

B. Droga w dół i pod... 



Pasażer porusza się ku dołowi oraz do przodu zsuwając się z siedzenia na tablicę rozdzielczą. Obrażenia dolnej kończyny powstałe na tej drodze obrazują wagę jaką ma znajomość kinenatyki. Wiele obrażeń jest trudnych do rozpoznania jeśli ich istnienie nie jest podejrzewane w oparciu o mechanizm urazu. Jeśli stopa umieszczona na podłodze samochodu lub na pedale hamulca a kolano wyprostowane może dojść do przekręcenia stopy gdyż dalszy ruch tułowia powoduje wytworzenie się kąta co w rezultacie prowadzi do skręcenia stawu skokowego. Częściej jednak kolana są ugięte i siła nie kieruje się na kostki. W ten sposób kolana uderzają w tablicę rozdzielczą. Na kolanie są dwa możliwe miejsca którymi uderzy ono o tablicę r. kość piszczelowa i kość udowa. Jeśli kość piszczelowa uderzy o tablicę r. i zatrzyma się pierwsza kość udowa pozostanie w ruchu i przesunie się nad nią. Rezultatem może być zwichnięte kolano z zerwanymi więzadłami, ścięgnami i innymi strukturami podtrzymującymi. Ponieważ tętnica podkolanowa leży w pobliżu stawu kolanowego, uraz stawu wiąże się często z uszkodzeniem naczynia. Tętnica może zostać całkowicie przerwana. Kiedy kolana i nogi przestaną się poruszać do przodu górna część ciała ruszy do przodu uderzając w kolumnę kierownicy lub deskę rozdzielczą. Pacjent odnośi wtedy wiele obrażeń opisanych powyżej z drogą do góry i ponad.

(uraz wielonarządowy, uraz miednicy, uraz biodra, uraz uda, zwichnięcia stawów,

Należy zwrócić uwagę na uszkodzenia wewnątrz auta takie jak pajączek na szybie, zniekształcenie kierownicy, poduszki powietrzne, rozerwanie pasów.

W kolizjach z nagłym wychamowaniem bardzo często występują zderzenia spowodowane przez przedmioty lub osoby podróżujące z tyłu. Mogą one powodować śmiertelne obrażenia.

2. Zderzenie tylne...



Mają miejsce gdy wolniej poruszający się pojazd lub nieruchomy obiekt zostają uderzone od tyłu przez pojazd poruszający się z większą prędkością. W takich kolizjach energia pojazdu uderzającego powoduje uszkodzenia obu pojazdów i przyśpieszenie pojazdu uderzonego. Pojazd uderzony znajdujący się z przodu dostaje przyśpieszenia wszystko co jest połączone z korpusem samochodu również zacznie się poruszać do przodu z tą samą prędkością. Obiekty nie przyczepione wewnątrz pojazdu w tym pasażerowie zaczną poruszać się do przodu dopiero wtedy kiedy coś znajdującego się w styczności z korpusem zacznie przekazywać energię z korpusu na te obiekty lub pasażerów. Np tułów uzyskuje przyspieszenie poprzez fotel po tym jak część energii została przejęta przez sprężyny znajdujące się w siedzeniach. Jeśli zagłówek jest ustawiony tak że znajduje się poniżej potylicy głowa zacznie poruszać się do przodu póżniej niż tułów po tym jak wejdzie w kontakt z zagłówkiem. Wynikiem tego może być uraz odgięciowy odcinka szyjnego kręgosłupa. Siły ścinające oraz rozciąganie wiązadeł i innych struktur stabilizujących mogą spowodować uraz. Jeśli zagłówek jest ustawiony prawidłowo głowa porusza się razem z tułowiem. Jeśli pojazd ma możliwość poruszania się do przodu bez przeszkód stopniowo zwalniając aż do samoczynnego zatrzymania się pasażer prawdopodobnie nie odniesie obrażeń, gdyż ruch pasażera jest powstrzymywany przez fotel. Jednak jeśli pojazd uderzy w drugi pojazd lub obiekt lub jeśli kierowca zacznie ostro hamować i gwałtownie się zatrzyma pasażerowie będą kontynuowali ruch do przodu zgodnie z modelem charakterystycznym dla zderzenia czołowego.




3. Zderzenie boczne...



Mechanizm zderzenia bocznego zaczyna działać kiedy pojazd bierze udział w kolizji w której drogi pojazdów się przecinają, lub kiedy pojazd zaczyna się obracać wypada z drogi i uderza w słup, drzewo lub inną przeszkodę znajdującą się przy drodze. Jeśli kolizja ma miejsce na skrzyżowaniu pojazd uderzony zacznie się poruszać w kierunki od siły wytworzonej przez pojazd uderzający. Bok pojazdu lub drzwi zaczynają napierać na bok pasażera, pasażerowie mogą doznać obrażeń gdyż z boku spowodowane zostało ich przyśpieszenie lub ponieważ przedział pasażerów zostaje wgięty do środka przez wychylenie się drzwi. Obrażenia wywołane ruchem pojazdu są mniej ciężkie jeśli pasażer jest przypięty i zaczyna się poruszać razem z pojazdem tuż po uderzeniu.

Obszary które mogą odnieść obrażenia w zderzeniu bocznym:



A. Klatka piersiowa - zgniecenie ściany klatki piersiowej do środka może spowodować złamanie żeber, stłuczenie płuca lub urazy kompresyjne narządów znajdujących się w klatce piersiowej poniżej przepony, a także urazy wywołane przeciążeniem np odma prężna. Obrażenia tętnicy wywołane siłami ścinającymi również mogą być efektem bocznego przyspieszenia, obojczyk może zostać poddany ściskaniu i ulec złamaniu jeśli siła oddziałuje na bark.

B. Brzuch i miednica - ingerencja w głąb pojazdu uciska i powoduje pęknięcie miednicy oraz wpycha głowę kości udowej z panewki. Dla pasażerów znajdujących się po stronie kierowcy istnieje duże ryzyko doznania urazu śledziony, gdyż znajduję się ona po lewej stronie, natomiast pasażerowie po stronie pasażera narażeni są  na odniesienie obrażeń wątroby. Dość często obrażenia kończyn górnych, dolnych.

C. Szyja - tułów może przemieścić się tak że nie będzie tworzył jednej linii z głową zarówno w kolizjach bocznych jak i zdarzeniach tylnych. Miejsce przyczepu głowy znajduje się za środkiem ciężkości głowy i niżej od niego z tego powodu ruch głowy w stosunku do szyi obejmuje zgięcie głowy na bok i rotację. Może to spowodować złamanie kręgów a jeszcze bardziej prawdopodobnie przemieszczenie powierzchni stawowych i zwichnięcie kręgów.

D. Głowa - głowa może uderzyć o ramę drzwi, szybę.

4. Zderzenie powodujące obracanie się pojazdu wokół własnej osi.



Do kolizji powodującej obracanie się pojazdu dochodzi kiedy róg pojazdu uderzy w nieruchomy obiekt, róg innego pojazdu, pojazd poruszający się z mniejszą prędkością lub w przeciwnym kierunku. Zgodnie z pierwsza zasadą dynamiki Newtona  ten rój pojazdu zatrzyma się a reszt będzie dalej poruszała się do przodu do momentu aż cała energia zostanie przekształcona. Kolizja powoduje podobne obrażenia do tych pojawiających się w zderzeniach czołowych i bocznych. Ofiara nie przestaje się poruszać do przodu a następnie uderza w bok samochodu w trakcie kiedy pojazd obraca się wokół pkt uderzenia.




5. Dachowanie.



Podczas dachowania pojazd a także niezabezpieczony pasażer i jego organy mogą być uderzane kilka razy pod różnymi kątami. Przy każdym z uderzeń mogą powstać obrażenia i uszkodzenia. W tego typu kolizjach przypięty pasażer często odnosi obrażenia spowodowane działaniem sił ścinających co jest związane z wytworzeniem znacznych sił przez obracający się pojazd. Siły te sa podobne do tych na wirującej karuzeli. Mimo że pasażerowie są zabezpieczeni pasami narządy wew poruszają się i może nastąpić ich rozerwanie . Bycie niezabezpieczonym powoduje cięższe obrażenia. W większości przypadków pasażerowie zostają wyrzuceni z pojazdu i zostają przez niego przygnieceni, kiedy ten toczy się dalej lub odnoszą obrażenia spowodowane uderzeniem w ziemie. Jeśli pasażer zostanie wyrzucony na jezdnię może być uderzony przez innych uczestników ruchu drogowego.

Pamiętaj !

Na miejscu zdarzenia przed zbadaniem poszkodowanego należy podjąć określone kroki. Niepoprawnie przeprowadzone oględziny miejsca zdarzenia lub ich pominięcie może narazić poszkodowanego i ratownika medycznego na niebezpieczeństwa związane bezpośrednio z urazem a także spowodować przeoczenie poważnych obrażeń odniesionych przez poszkodowanego.  Trzeba rozpoznać mechanizm urazu i potraktować to jako część podstawowego badania. Należy zadać pytanie co się stało, jaki typ energii zadziałał na ciało, ile energii , w przypadku auta osobowego należy ocenić uszkodzenia zew i wew.


Źródło: International Truma Life Support, Prehospital Trauma Life Support, Advanced Trauma Life Support, European Trauma Course